Post on 03-Oct-2019
FACULTE DE MEDECINE
W
4
LLL
Thèse présentée à
L'ECOLE DES GRADUES DE L'UNIVERSITE LAVAL
pour 1 ' obtention du grade de
MAITRE ES SCIENCES (M. SC.)
par
UGO DE LUCA
Diplômé en Médecine de
L'UNIVERSITE DE NAPLES (ITALIE)
LE BAROTRAUMATISME PULMONAIRE
DANS LA HERNIE DIAPHRAGMATIQUE CONGENITALE
ETUDE EXPERIMENTALE CHEZ LE MOUTON
XI
TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS.. iii
LISTE DES
LISTE DES
LISTE DES
TABLEAUX,
FIGURES
ABREVIATIONS
iv
v
vx
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES......... ................
- la chirurgie foetale..........
- l'étude du mouton malformé.............
- 1'analyse morphométrique des poumons ...
RESULTATS.
- Résultats de la chirurgie foetale.......
- Résultats chez les moutons nouveau-nés..
DISCUSSION
TABLEAU I.
TABLEAU II
1
6
6
8
10
12
12
13
16
22
23
FIGURE 1.......... . 24
FIG TJ R K 2...................................... 2 5
FIGURE 3 26
BIBLIOGRAPHIE 27
- iii -
REMERCIEMENTS
Je remercie sincèrement toutes les personnes qui ont collaboré à
la réussite de ce projet.
Plus spécialement * le Docteur Raymond Cloutier, mon directeur de
Thèse; le Docteur John Awad, codirecteur; le Docteur Louis Four
nier et Madame Diane Major; le Docteur Paul-Emile Roy et Madame
Sylvie Roberge; le Docteur Frank Guttmann et le Docteur Jean-Mar
tin Laberge; Madame Louisette Martin ainsi que Jacques Bastien et
Denis Martel, techniciens en laboratoire.
TJgo de Luca
IV
TABLEAU
TABLEAU
LISTE DES TABLEAUX
I : principales données relatives aux dix
moutons porteurs de hernie diaphragma
tique et aux deux contrôles
II: résultats de 11 analyse morphométrique
des poumons des dix moutons malformés
et des deux contrôles
V
FIGURE
FIGURE
LISTE DES FIGURES
corrélation linéaire entre le gradient
transpulmonaire de pression de 1'emphy
sème pulmonaire interstitiel
et 3: tableaux histologiques de deux poumons
de moutons porteurs de hernie diaphragma
tique
LISTE DES ABREVIATIONS
C. — césarienne
C.H. = création de la hernie
Br. = bronche
A.P. = artère pulmonaire
P.G. = poumon gauche
P.D. = poumon droit
P.T. — poumon total
P. I . = pression inspiratoire
P. P. = pression pleurale
D.T. = drainage thoracique
P.A.P. = pression dans 11 artère pulmonaire
E.P.I. = emphysème pulmonaire interstitiel
AV/AP - volume courant/pression inspiratoi-re endotrachéale
P.P.G./P.C.= poids du poumon gauche/poids corporel
INTRODUCTION
Chez 11 embryon en développement, la membrane
pleuro-péritonéale, qui sépare le coelome pleuro-péritonéal
initial en deux cavités, abdominale et thoracique, se ferme
habituellement entre la 8e et la 9e semaine de vie.
Si l'intestin entre dans la cavité abdominale
trop tôt ou si la membrane pleuro-péritonéale se ferme trop
tard, l'intestin peut faire hernie dans la cavité thoracique
à travers le défaut. C'est ce qu'on appelle la hernie dia
phragmatique congénitale de Bochdaleck. La compression par
l'intestin amène une hypoplasie pulmonaire qui est toujours
plus importante sur le poumon du même côté que sur le poumon
contro-latéral. Dans 90% des cas, le défaut de fermeture
du diaphragme est localisé du côté gauche.
Le tableau clinique, dans les cas à présenta
tion dans le premier 24 heures de vie, est celui d'une dé
tresse respiratoire sévère avec hypoxie, hypercarbie et aci
dose. Le diagnostic est en général facile et il est confir
mé par l'examen radiologique des poumons.
Le traitement est chirurgical et il consiste en
la fermeture du défaut par voie abdominale, la vérification
de l'état de rotation du tube digestif et, souvent, en fin
2
d1 opération, en la mise en place d'un tube de drainage
thoracique sous eau avec ou sans succion.
Dans la période post-opératoire, on assiste,
à l'exception de cas souvent très graves, à une améliora
tion de l'état général avec une tendance à la normalisa
tion de la Pa02, de la PaC02 et du pH. On appelle ce
pendant cette période "lune de miel" parce que, dans beau
coup de cas, survient alors, après une période de temps
variable de quelques heures jusqu'à 2 ou 3 jours, une
détérioration progressive caractérisée par une augmenta
tion de la PaC02 et une réduction de la Pa02 et du pH. La
pression dans l'artère pulmonaire augmente, ce qui conduit
à une reprise de la circulation foetale et du shunt droit-
gauche, avec diminution de l'oxygénation du sang. L'hypoxie
et l'acidose qui en résultent sont de puissants stimulants
à la vasoconstriction pulmonaire, d'où l'instauration d'un
cercle vicieux qui a comme résultat la mort en insuffisance
respiratoire progressive.
La hernie diaphragmatique congénitale reste
encore aujourd'hui, malgré l'amélioration des moyens thé
rapeutiques, une malformation très grave et la mortalité
rapportée dans la littérature, même si variable, est très
élevée (28-78%). 1-13
3
Cette haute mortalité post-opératoire, dans
les cas à présentation dans le premier jour de vie et en
11 absence de malformations associées, a été principalement
imputée au degré d1 hypoplasie pulmonaire, à l'hyperten
sion pulmonaire et au barotraumatisme pulmonaire 3,6,9,11^
L'hypoplasie pulmonaire joue un rôle important
dans les cas les plus sévères de hernie diaphragmatique
congénitale et il a été suggéré d'en faire la correction
14 15"in utero" comme mesure de prévention
L'hypertension pulmonaire a été largement é-
tudiée, mais sa pathogénie est encore mal connue. Elle a
été interprétée comme le résultat soit d'une réduction ana
tomique de la vascularisation pulmonaire (réduction de la
9 16"total-cross-sectional-area" des auteurs anglosaxons) ' ,
soit d'un épaississement de la media artériolaire ^^ ^
accompagné d’une réponse vasoconstrietrice exagérée à
711 hypoxie . Les résultats du traitement pharmacologique
de l'hypertension pulmonaire avec des vasodilatateurs plus
ou moins sélectifs ont été, jusqu'à aujourd'hui, variables
3,7,11,20,21
Plus récemment, 1'attention a été portée sur
le barotraumatisme pulmonaire (emphysème interstitiel,
pneumothorax, etc...), qui représente une complication
4
parmi les plus sévères dans le traitement de ces nouveau-
5,6,8,10-13,22-27 ^ ^ . . .nés . Plusieurs etudes, tant cliniques
qu1 expérimentales, ont déjà démontré la grande susceptibi
lité des poumons hypoplasiques au barotraumatisme ^ „
Dans la hernie diaphragmatique congénitale, le
barotraumatisme des poumons hypoplasiques a été surtout impu
té à la ventilation forcée qui est employée avant, durant
et après la correction de la malformation ^ .
23En 1983, Cloutier et al. , ont rapporté une
amélioration de la survie lorsque ces nouveau-nés étaient
traités avec une ventilation à basse pression et haute fré
quence sans drainage de la cavité thoracique. Aucun de
leurs patients n1 avait développé de pneumothorax en période
post-opératoire.
A partir de ces résultats cliniques encoura
geants, nous avons alors développé 11 hypothèse de recherche
suivante: le barotraumatisme pulmonaire serait le résultat
des efforts qui sont faits pour expandre les poumons qui
sont pourtant trop petits pour la cage thoracique qui les
contient. Et la valeur de la pression transpulmonaire,
c'est-à-dire du gradient de pression existant entre l'in
térieur et 1'extérieur des alvéoles (pression alvéolaire
moins pression pleurale) serait plus importante que la
5
seule valeur de la pression donnée par la ventilation
dans la production de ce barotraumatisme.
6
MATERIEL ET METHODES
Pour la création du modèle de hernie dia
phragmatique congénitale, nous avons employé la chirur
gie foetale. Le mouton malformé a été ensuite étudié à
la naissance et puis sacrifié pour 11 analyse morphométri
que de ses poumons. Chacune de ces trois étapes est dé
crite ci-dessous.
La chirurgie foetale
Les brebis ont une gestation d1 environ 145
jours (140-150 ) et nous avons créé 11 anomalie entre 93 et
110 jours lorsque le poumon est encore dans la phase cana-
liculaire de développement ^„ Les brebis arrivaient au
service des animaux de laboratoire de 11 Université Laval,
une semaine à 1'avance où elles demeuraient à diète libre
jusqu'à 48 heures avant 11 opération, alors qu'elles étaient
mises à jeun. Vingt-quatre heures avant 1'opération, elles
recevaient de la Progestérone (hydroxyprogesterone caproate
250 mg I.M.) et des antibiotiques (Benzatine Pénicilline et
Pénicilline G procaine 900,000 UI I.M.). Le jour de l'opé
ration, l'anesthésie générale était induite avec de la Ké
tamine (2-4 mg/Kg I.V.) ou du Sodium thiopental (2-5 mg/Kg I.V.)
et maintenue par administration endotrachéale d'un mélange
d'Halotane-Oxygène (1-2%) à l'aide d'un respirateur Harvard.
7
Sous asepsie, une incision du flanc droit
était employée pour extraire la corne utérine gravide.
Après une identification par palpation transutérine de
11 hémithorax gauche du foetus (la palpation de la queue
s'avérant très utile pour déterminer 11 orientation du
foetus), nous avons employé la technique de marsupialisa
tion. Il s1 agissait de faire un surjet qui prenait en même
temps la paroi utérine et la peau de 1'hémithorax gauche du
foetus. L'utérus était alors ouvert sur environ 2 cm. et
la peau du foetus ouverte à son tour. Après avoir dissé
qué les tissus foetaux entre deux côtes, nous ouvrions la
cavité pleurale gauche. Le poumon (d'aspect brun-rouge et
de consistance solide) était récliné et un orifice d'envi
ron 1 cm. de diamètre fait au niveau de 1'hémidiaphragme.
L'estomac et 1'intestin étaient alors, à l'aide de pinces,
amenés dans 1'hémithorax. La thoracotomie était ensuite
fermée avec des sutures non absorbables.
Pendant toute la durée de 1'opération, l'utérus
était constamment recouvert de compresses humides chaudes.
Les parois utérine et abdominale de la brebis étaient en
suite refermées à l'aide de surjets. Pendant trois jours
après 1'opération, la brebis restait sous antibiotiques et
sous Progestérone.
8
L'étude du mouton malformé
Entre 135 et 141 jours de gestation, avant que
la brebis ne soit prête à accoucher, nous faisions une cé
sarienne élective sous anesthésie barbiturique. Cette pro
cédure était faite le plus rapidement possible, pour évi
ter la dépression respiratoire du foetus. Après ligature
et séparation du cordon ombilical, le mouton nouveau-né et
porteur de 11 anomalie était immédiatement pesé, aspiré
et placé sur une table équipée avec un matelas chauffant.
Des électrodes et un thermomètre rectal étaient installés
et 11 électrocardiogramme et la température rectale étaient
enregistrés de façon continue pour la durée de 11 expérience
Sous anesthésie locale, on procédait à une tra
chéotomie, ce qui permettait de commencer la ventilation as
sistée. Les deux premiers moutons ont été ventilés mécani
quement, alors que pour les suivants on a préféré une venti
lation manuelle afin d1 obtenir une fréquence ventilatoire
plus élevée. Dans tous les cas, la FiO^ a été gardée à 1.
En ventilation manuelle, la fréquence variait entre 100 et
180 c.p.m., dépendant de la pression inspiratoire maximale
qu'on désirait obtenir. Les pressions inspiratoires endo
trachéales obtenues ont varié entre 10 et 50 cm. d'eau (va
leur effective après soustraction de la résistance du tube
endotrachéal employé), mais chaque mouton était constamment
ventilé au niveau de pression établi au départ.
9
Tout de suite après ces premiers soins, on
a procédé, sous anesthésie locale, à la correction de la
hernie diaphragmatique, par une incision sous-costale gau
che. Un tube de drainage thoracique (10 F) a été mis en
place et gardé clampé dans certains cas, tandis que dans
d'autres, 11 hémithorax gauche a été fermé sans aucun drai
nage. Un cathéter pour la mesure de la pression pleurale a
cependant été installé dans tous les cas. Sous anesthésie
locale, on a cannulé les artères carotide droite et fémorale
en tant qu'artères pré et post-ductales. Une tension arté
rielle continue a été installée au niveau de 11 artère fémo
rale. On a toujours tenté de mettre en place un cathéter
de Swan-Ganz (no. 4-5) au niveau de l'artère pulmonaire en
passant par la jugulaire droite.
Le volume courant a été mesuré à l'aide d'un
spiromètre de Wright. Après une brève période de stabili
sation, toutes les mesures étaient prises en ventilant cha
que mouton au niveau de pression établi au départ, en gar
dant les drains thoraciques clampés. On enregistrait les
pressions à 11 intérieur de la trachée, de la cavité pleu
rale et des artères pulmonaire et systémique. Les gaz san
guins étaient mesurés au niveau veineux et artériel pré et
post-ductal.
Après ces premières mesures, le drain thoracique
10
était ouvert lorsqu'il y avait lieu et mis sous eau avec
ou sans succion. Toutes ces mesures ont été répétées après
deux heures - A la fin de 11 expérience, à travers une thora
cotomie médiane, on a procédé à la ligature du canal artériel,
puis à la cannulation de l'artère pulmonaire et à la section
de 1'oreillette gauche et de la veine cave inférieure. Les
poumons ont été perfusés avec une solution physiologique
héparinée pour les laver du sang de l'arbre vasculaire, puis
avec une solution de formaline à 10% après avoir lié la tra
chée en arrêtant la ventilation en inspiration. Les poumons
étaient ensuite prélevés après avoir coupé la trachée au-
dessus de la ligature et fixés en immersion dans la forma
line à 10% pour une période de 48 heures.
L'analyse morphométrique du poumon
Une fois fixé, chaque poumon était pesé et di
visé en blocs d'égale dimension, mis en paraffine selon la
méthode traditionnelle. Dix blocs du poumon gauche et quin
ze du poumon droit étaient choisis au hasard, coupés à six
microns d1 épaisseur et colorés à 1'Hématoxilline et à l'Eosine.
La méthode d'analyse morphométrique du poumon
32était celle du "point-counting" décrite par Dunnill . Il
s'agit d'une méthode quantitative qui permet de déterminer
le pourcentage des différentes structures pulmonaires normales
11
et pathologiques. On utilisait à cette fin une petite
grille ("Weibel 2 graticule"), intégrée dans la pièce
oculaire ("Hugenyan eye-piece") d'un microscope optique
ordinaire.
Il s 1 agissait d'identifier et de compter
les structures qui tombaient sous les extrémités de cha
cune des 21 lignes de la grille. On obtenait ainsi 42
points par champ et en examinant trois champs par lame
(126 points) et 25 lames (10 du poumon gauche et 15 du
droit), on obtenait environ 3000 points au total. Tous
les poumons étaient analysés par la même personne de la
même manière.
12
RESULTATS
Résultats de la chirurgie foetale
Sur 32 brebis saillies, 20 furent enceintes
et elles ont été opérées entre 93 et 110 jours de gestation.
Quatre (20%) moururent dans la période post-opératoire im
médiate (3 entre 24 et 48 heures et une après 8 jours).
Dans un cas où elle fut recherchée, la culture du liquide
amniotique est revenue positive pour le Clostridium Perfringens.
Deux brebis (10%) ont avorté à 3 et 19 jours post-opératoires
recpectivement. Dans ces deux cas, il y avait perte de li
quide amniotique pendant 11 opération. Dans trois cas (15%)
il y a eu accouchement spontané pendant la nuit avec, par
conséquent, perte du foetus malformé. Nous avons délivré
par césarienne, entre 135 et 141 jours, les 11 brebis res
tantes (55%).
Lorsque le mouton nouveau-né était opéré, l'es
tomac, 1 ' intestin, le côlon et souvent la rate, faisaient
hernie dans 1'hémithorax gauche dans 10 de ces cas, alors
que dans 1 cas, le trou diaphragmatique était refermé et il
n'y avait pas de hernie. Ce dernier mouton de même qu'un
jumeau normal ont été considérés comme contrôles. Ainsi, sur
un total de 20 brebis opérées, seulement 10 moutons (50%)
porteurs de hernie diaphragmatique ont été disponibles pour
1'étude.
13
Résultats chez les moutons nouveau-nés
Le tableau 1 résume les principales données
cliniques et hémodynamiques obtenues chez nos moutons.
Les gaz sanguins ont été mesurés après réduction de la
hernie chez 8 moutons sur 10, deux des moutons étant décé
dés l'un avant 11 intervention (A-3), l'autre immédiatement
après (A-10). La PaCC^ était augmentée (moyenne : 97.2;
DS: 23,6) et la Pa02, sous une FiC>2 de 100%, fortement dimi
nuée (moyenne: 33,8; DS: 18,9) dans 7 des 8 cas mesurés.
Le rapport volume courant sur la pression
inspiratoire endotrachéale (A v/A p)a aussi été mesuré dans
ces 8 cas et s'est révélé abaissé par rapport au contrôle
normal. La pression de l'artère pulmonaire, quant à elle,
n'a pu être mesurée que dans 3 cas, à cause de la difficul
té d'y faire pénétrer le Swan-Ganz, malgré de nombreuses
tentatives. Les gaz sanguins ont été mesurés de nouveau
2 heures après 1'intervention dans 5 cas, 3 autres moutons
étant décédés entre temps (B-5, B-7, A-4). Le mouton B-7
est décédé subitement et son autopsie a révélé un pneumo
médiastin important et une embolie aérienne massive au
niveau de l'artère coronaire antérieure.
A 1'autopsie, tous les poumons ont été pesés
et les rapports du poids du poumon gauche sur le poids
corporel (P.P.G./P.C.) étaient abaissés dans tous les cas
14
de hernie diaphragmatique en comparaison des contrôles.
Le tableau II détaille les résultats de 11 ana
lyse morphométrique des poumons. A la cinquième colonne,
nous y retrouvons le pourcentage d1 emphysème interstitiel
retrouvé soit au poumon gauche, soit au poumon droit, soit
dans 11 ensemble des deux poumons.
Tous les poumons normaux présentaient de 1'em
physème interstitiel, dans une proportion variant de 1,4 et
15,1% (moyenne: 6,3%; DS: 4,2%), alors que chez les contrô
les les pourcentages d1 emphysème interstitiel étaient de
0,5% et de 0,6% seulement. La figure 1 montre la corréla
tion que nous avons faite entre le gradient transpulmonaire
de pression auquel chaque poumon a été soumis (pression inspi
ratoire endotrachéale moins pression pleurale) et le pour
centage d1 emphysème interstitiel trouvé à la morphométrie.
Cette corrélation linéaire s'est avérée hautement signifi-
2cative (R : 0,889; p 0,01). En ajoutant au gradient trans
pulmonaire un facteur de correction lié à la compliance de
chaque poumon (AV/AP), ou au rapport poids du poumon gauche
sur le poids corporel (P.P.G./P.C.), la corrélation était
encore meilleure (G.T. + V/ P vs E.P.I.= : 0,97; p 0,01;
G.T. + P.P.G/P.G. vs E.P.I.= R^; 0,90; p 0,01). Par contre,
la corrélation entre la seule pression inspiratoire endo
trachéale et 11 emphysème interstitiel, bien qu'encore
15
significative, n1 expliquait que 67% des points de la
2 ~droite de régression (R s 0,67; p 0,01), même lorsque
corrigée par le AV/Ap (s 0,66) „
16
DISCUSSION
La chirurgie foetale est une méthode expéri
mentale utile pour l'étude des malformations congénitales
du nouveau-né. Cependant, il s'agit d'un modèle coûteux
et grevé par un taux élevé de complications telles 1'avor
tement , les infections et 1'accouchement prématuré. Pour
réduire au minimum ces complications, il faut observer cer
taines règles générales avant, durant et après 1'opération
in utero.
La date de saillie doit etre la plus précise
possible, tant pour connaître l'âge au moment de 1'opéra
tion que pour planifier la césarienne, de façon à obtenir
un nouveau-né qui ne soit pas trop prématuré sans courir
le risque d'un accouchement spontané.
Avant 1'opération, la brebis doit être à jeun
pour au moins 48 heures, car 1'estomac se vide lentement
et il y a risque important d'aspiration pendant l'anesthé
sie. Les antibiotiques utilisés en prévention doivent
couvrir les spores fréquemment présents sur la peau de ces
animaux. La peau doit être bien lavée et désinfectée et
la procédure chirurgicale faite avec une asepsie rigou
reuse .
Durant 1'opération, il faut humidifier et
17
chauffer l'utérus, pour en prévenir la dessication, sus
ceptible d1 augmenter les risques d'avortement et la per
te de chaleur pouvant entraîner la mort du foetus. Les
manoeuvres opératoires tant sur l'utérus que sur le foe
tus doivent être réduites au minimum et il faut éviter
les pertes de liquide amniotique de même que les pertes
sanguines chez le foetus. En fin d'intervention, le foe
tus est refermé avec des sutures non absorbables, afin de
pouvoir l'identifier rapidement à la naissance en cas de
grossesse gémellaire.
Les résultats que nous avons obtenus à l'aide
de cette chirurgie foetale sont particulièrement intéres
sants, malgré le petit nombre de cas et les nombreuses va
riables. Les moutons délivrés à 135 jours ont semblé plus
fragiles que ceux délivrés plus tard. L'un d'entre eux est
décédé immédiatement en fin d'opération (A-10), un autre
avant même la réduction de sa hernie (A-3). Dans ce der
nier cas, cependant, la pression inspiratoire endotrachéale
de ventilation était de 50 cm H^D.
La valeur des gaz sanguins, obtenus chez huit
moutons, dont cinq avaient 140 jours et plus, montre bien
la sévérité clinique des hernies que nous avons obtenues.
Le degré d'hypoplasie pulmonaire est aussi démontré par
les autres mesures faites, telles le rapport du volume
18
courant sur la pression inspiratoire endotrachéale
(AV/AP) ou le rapport du poids du poumon gauche sur le
poids corporel (P.P.G./P.C.).
Parmi les moutons chez qui on a réduit la her
nie, il y a eu 3 décès en dedans de 2 heures. Ces décès
sont survenus chez les moutons qui avaient le gradient trans
pulmonaire le plus élevé (B-5, B-7, A-4), dont deux avaient
un âge gestationnel de 140 (B-7) et 141 jours (B-5).
Les résultats de 11 analyse morphométrique sont
significatifs. Nous avons trouvé 11 emphysème interstitiel
dans tous les poumons anormaux. La dissection aérienne é-
tait surtout périvasculaire et, dans les cas les plus sé
vères, péribronchique (figures 2 et 3). Macklin a démontré
que 11 emphysème pulmonaire interstitiel provient de la
rupture des bases alvéolaires avec fuite d'air le long des
gaines périvasculaires ^. Ceci est provoqué par 1'hyper-
expansion des poumons, surtout lorsque la compliance est ré
duite. La dissection progressive de l'air en direction du
médiastin amène une compression des vaisseaux pulmonai-
C'est le "Air Block Syndrome", une condition
caractérisée par de l'hypertension pulmonaire, de la bra
dycardie, une hypotension systémique et une hypertrophie
ventriculaire droite 37-40
Dans la hernie diaphragmatique congénita
le, cet emphysème interstitiel, à cause de l'hyperten
sion pulmonaire qu'il entraîne, peut expliquer, vu la
persistance du canal artériel et le trou de Botal, le
retour à la circulation foetale et la détérioration pro
gressive en période post-opératoire.
On a vu que la pression inspiratoire jouait
un rôle important dans la sévérité de l'emphysème intersti
tiel, mais il y a une corrélation beaucoup plus grande en
tre cet emphysème et le gradient de pression qu'il y a en
tre l'intérieur (pression inspiratoire endotrachéale) et
l'extérieur (pression pleurale) des alvéoles. Il en res
sort que le drainage de la cavité pleurale peut favoriser
le barotraumatisme en augmentant le gradient transpulmonaire
Même un simple drainage sous eau finit par créer une près
sion négative à l'intérieur de la cavité pleurale, à cause
des fluctuations de la respiration et des efforts respira
toires du nouveau-né. Ramenofsky, dans une étude expéri
mentale, a observé la pression pleurale descendre à -6 cms
d'eau après 2 heures de drainage sous eau et à -13 cms d'eau
22après 20 heures
Le simple drainage sous eau ne devient donc pas
20
différent du drainage avec succion, déjà déconseillé par
de nombreux auteurs dans le traitement post-opératoire de
1 7-9 22 27 34la hernie diaphragmatique congénitale ' ' ' '
L'emphysème interstitiel semble donc être la lésion ca
chée, iatrogénique, responsable de la détérioration après
"lune de miel" dans la hernie diaphragmatique congénitale.
Une ventilation excessive, dans l'espoir d'améliorer l'état
clinique, ne pourra que faire progresser l'emphysème et
conduire au pneumomédiastin et au pneumothorax. L'embolie
aérienne a aussi déjà été rapportée comme complication pos-
39sible au barotraumatisme pulmonaire
En résumé, la pression ventilatoire a souvent
été considérée comme le seul facteur important dans l'éta
blissement de lésions barotraumatiques chez les poumons
hypoplasiques de la hernie diaphragmatique congénitale.
Les résultats de notre recherche indiquent que, si la pres
sion de ventilation est un facteur important, le gradient
transpulmonaire de pression a une importance encore plus
grande. Pour réduire le plus possible le gradient trans
pulmonaire, il faut, d'un côté, maintenir la pression inspi
ratoire endotrachéale la plus basse possible, en utilisant
une ventilation à haute fréquence et de petits volumes cou
rants et, de l'autre côté, ne pas drainer la cavité pleu
rale au moment de la fermeture du diaphragme ou dans la
période post-opératoire. L'air restant dans 1'hémithorax
21
se réabsorbera lentement dans les jours suivants, ce qui
permettra une expansion lente du poumon hypoplasique et
préviendra, en même temps, une trop grande expansion du
poumon contro-latéral. De plus, 1'utilisation de curare
chez ces nouveau-nés peut réduire la résistance à la ven
tilation et prévenir les efforts respiratoires spontanés
qui risquent d1 entraîner une forte diminution de la pres
sion pleurale, au moins sur une courte période.
TABLEAU I
Houton C.H. C. POIDS P.I. D.T. P.P. O.T. P.A.P. AV/AP P M. "'"""Theures Post-op.
n° (jours) (jours) (Kg.) (cm.H20) (cm.H20) (cm.H20) (cm.H20) ' ' pH PaC02 Pa02 pH PaC02 Pa02 Commentaire
Décès à 4 heuresB-3 99 141 4.0 15 non +2 13 38/12 0.88 0.66 6.97 127 ^ 7*14 96-5 oq‘p
cl ruaL“U• eu » ohémorragie intra- abdominale
R4 Prp-H 3 Fi 1A-5 99 135 2.5 20 non +5 15 50/30 0.25 0.30 6.95 96 „ Vn 6.98 77.6
59 Post-D. 34.9Sacrifié à2 heures
A-11 104 138 2.8 25 non +5 20 — 1.0 0.50 6.83 127 26/l £re"D: 7.23 111,0 111*?4.Z POSt-U bu,U
Sacrifié à4 heures
A-6 110 140 3.8 20 S0US -5 25 30/20 0.9 0.40 7.38 41 lit 7.38 45.0eau 335 Post-D. 390.0
Sacrifié à2 heures
A- 10 99 135 3,5 25 — — 25 — —- 0,60 — — — — — —- Décès en fin d'opération
A-» 110 140 4.0 ,3 -13 26 - 1.0 0.60 7.12 77 “ p^/.O 147 Sacrifié à4 heures
B-5 99 ,41 ,.5 ,0 -18 28 - 0.6 0.90 7.5, ,00 ” %P-D.-- - - - - ---Décès à 2 heures hémorragie dans la plaie
B-7 99 140 6.0 35 S0US -1 36 — 0.9 0.60 7.13 64 ^ — —eau 21 Post-D. —
Décès subit,embolie aerienne (coronaire)
A-3 99 135 4,3 50 -—• — 50 — — 0,70 -- — * — —' — Post-D. —
Décès avant l'opération; PNX bilateral
A-4 99 ,35 2.0 50 -10 60 - l.l 0.70 7.05 90 '* ■ ------- ~3 " Décès à 1 heure £PNX bilateral
Con.l* 104 140 3.5 15 —- —■ ■■ ■ 15 25/15 -- 1.38 7.61 18 ^ PosVD 7,62 16 403 Sacrifié à2 heures
Con2 — 140 3.3 25 -------------- — 25 20/10 2.7 1.17 7.63 14 ^ £re~D: -.............................
566 Post-D. —
Sacrifié à1 heure
* absence de hernie à la naissance; P,I„= pression inspiratoire (une fois soustraite la D„T.= drainage thoracique; PNX=pneumothorax ;C,H.= age à la creation de la hernie; résistance du tube endotracheal) p„p,= pression pleurale; Pre e Post-D.=Pre e Post
C.= age & la césarienne; Radient transpulmonaire (pression inspiratoire p.A.P.=pression dans l'artère- pression pleurale) pulmonaire;
Ductal ;
^V/A P = volume courant/pression inspiratoire; P.P.G./P.C. =poids du poumon gauche/poids corporel;
TABLEAU II
ANALYSE MORPHOMETRIQUE DES POUMONS
MOUTONBRONCHES (%) VAISSEAUX (%) PARENCHYME
ALVEOLAIRE (%)EMPHYSEME INTERSTITIEL (%
ATELECTASIE (%) OEDEME (%) AUTRES (%)
p.g. p.d. p.t. p.g p.d. p.t. p.g. p.d. p.t. p.g p.d. p.t. p.g p.d. p.t. p.g. p.d. p.t. p.g. p.d. p.t.
B-3 18.2 11.3 14.4 4.5 2.6 3.4 34.5 77.3 60.3 1.9 1.0 1.4 33.3 — 15.0 0.1 — 0.06 2.4 7.8 5.4
A-5 38.6 22.7 27.6 5.5 2.5 3.4 5.7 39.6 29.2 6.9 5.1 5.6 35.9 26.3 29.2 — — 7.1 3.7 4.7
A-11 17.3 11.5 13.3 3.1 3.1 3.1 63.0 75.0 71.5 2.3 1.2 1.5 3.4 2.2 2.5 5.3 2.8 3.6 4.9 4.1 4.3
A-6 25.0 17.7 ■19.9 6.2 3.6 4.4 64.2 75.0 71.7 4.3 5.1 4.8 — 1.4 0.9 — — — 0.3 1.3 0.9
A-10 24.4 13.2 16.9 4.2 4.6 4.5 22.0 53.0 42.7 3.0 5.9 4.9 37.3 16.8 23.7 3.8 6.8 5.8 4.8 2.5 3.4
A-13 14.8 15.0 14.9 5.5 4.4 4.8 44.6 72.2 61.2 3.3 4.7 4.1 27.7 ----- 11.0 2.5 2.1 2.2 1.5 1.5 1.5
B-5 15.8 14.4 14.9 3.6 3.3 3.4 61.7 71.9 67.8 5.8 6.3 6.1 5.8 — 2.3 — — — 7.3 3.9 5.3
B-7 23.0 21.3 22.2 4.7 3.9 4.2 6.8 56.8 36.8 8.5 8.0 8.2 50.1 3.7 22.2 — — — 6.4 6.3 6.3
A-3 20.2 10.8 14.1 3.1 3.1 3.1 56.2 67.7 63.7 12.0 10.8 11.2 2.3 0.1 0.9 4.3 2.3 3.0 1.8 2.7 2.4
A-4 19.2 16.3 17.4 3.7 3.2 3.4 29.9 64.9 52.0 20.2 12.1 15.1 23.0 1.7 9.5 2.0 0.9 1.3 1.8 0.7 1.2
Moyenne 21.6 15.4 17.5 4.4 3.4 3.7 39.4 65.3 55.7 6.8 6.0 6.3 21.8 5.2 11.7 1.8 1.5 1.6 3.8 3.5 3.5
D.S. 6.9 4.1 4.5 1.1 0.7 0.6 22.5 12.1 15.0 5.6 3.6 4.2 17.8 8.9 10.4 2.1 2.2 2.0 2.6 2.2 1.9
Con.1* 17.0 15.2 16.1 2.9 2.6 2.7 74.9 80.3 77.8 0.3 0.8 0.6 3.6 — 1.7 — 0.3 0.2 0.9 0.8 0.8
Con. 2 9.8 10.5 10.2 3.1 1.4 2.2 85.9 86.5 86.0 0.2 0.7 0.5 — — — — — — 1.0 0.7 0.8
*= absence de hernie à la naissance; Con.= Contrôle; p.g.= poumon gauche; p.d.= poumon droit; p.t,= poumon total;
Mw
UJ^Q
-ZE
M/}
LU
CE
LLI
—zi—
mer
OD
I-------1-------L
U—
i
• = HERNIES DIAPHRAGMATIQUES
O = CONTROLES
G.T. vs E.P. I.
P < 0.01
(E.P.I.)
GRADIENT TRANS PULMONAIRE ( G.T.)
Figure 1 j Corrélation linéaire entre le gradient tranapulmonaire de pression (GTP)
et l'emphysème interstitiel. La corrélation est fortement# significative
25
' > '5; fzv
Figure 2 ; emphysème pulmonaire interstitiel, la dissection
aérienne est surtout périvasculaire. Le poumon est
celui du mouton n° A-6 . AP ; artère pulmonaire.
Br. j bronche. (X230; hématoxyline-éosine)
— 26 —
Figure 3 ; emphysème pulmonaire interstitiel. Le poumon est
celui du mouton A—3* La lésion barotrauma tique
étant plus grave, il y a dissecation importante
périvasculaire et même péribronchique.
(X 25; hématozyline-éosine)
-27 _
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