Post on 04-Apr-2015
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
1
FACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINSFACTEURS HUMAINS
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
2
Le facteur humain
Le facteur humain est impliqué dans 50 à 80% des cas selon les études
Des causes de nature psychologique sont citées : Inattention Erreur de jugement Méconnaissance Fatigue Réaction inadaptées Manque de rigueur Fascination Incompréhension Excés de confiance
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
3
Il faut retenir
Les expert sont faillibles La compétence technique, l’expérience et la
motivation ne suffisent pas pour faire un opérateur sûr
On ne change que certains aspects du comportement : Les attitudes
Et à 2 conditions : Accord de l’intéressé conviction qu’il y a quelques chose à améliorer ou changer
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
4
L’erreur humaine
Il y a erreur : Lorsque notre action est différente de notre intention Où lorsque notre intention n’est pas appropriée
une erreur
n’est pas intentionnelle
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
5
L’erreur humaine
L’erreur est humaine L’erreur est utile…
Indispensable à l’apprentissage
L’erreur est indispensable… Permet une prise de conscience de ses limites, plus un
opérateur fait d’erreurs : Plus il peut ajuster son activité Plus il élève son niveau d’attention
Nier l’existence de l’erreur amène un faux sentiment de sécurité
Impossible de ne pas se tromper
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
6
Type d’erreur
Fautes ou Violation Déviation intentionnelle d’un règlement ou d’une procédure Peut devenir une routine
Indiscipline Intention délibérée de sortir du cadre
Réglementaire Le plus souvent ce que font les autres
Pour assouvir une satisfaction personnelle
Routines Opérateurs expérimentés Activation de routines hautement automatisées associées
à une défaillance d’attention Niveau habitudes
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
7
Type d’erreur
Erreur de représentations Défaut de réactualisation de la situation (conscience de la
situation) Favorisées :
Par les interruptions La gestion en temps réel La fatigue et/ou le stress
Abscence d’action Souvent lié à une mauvaise planification
Erreur de délais L’action n’est pas réalisée au moment prescrit
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
8
Des causes multiples
Individuelles Limites physiologiques Fatigue Niveau d’expérience Faiblesses individuelles Personnalité Surconfiance
Collectives Communication
insuffisante Mise en commun des
connaissances et compétence inefficace
Mauvaise coordination et/ou synchronisation des tâches
Interférence des membres extérieurs
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
9
Etat physique
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
10
Etat physique
Préparation du vol
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
11
Etat physique
Préparation du vol L’avion
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
12
Etat physique
Préparation du vol L’avion
Entraînement Activité aérienne
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
13
Etat physique
Préparation du vol L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
14
Etat physique
Préparation du vol
L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
15
Etat physique
Préparation du vol
L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
16
Etat physique
Préparation du vol
L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
17
Etat physique
Préparation du vol
L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
18
Etat physique
Préparation du vol
L’avion
Entraînement Activité aérienne
Contraintes extérieures
Accident
Modèle de Reason
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
19
Montre qu’il n’est pas possible de garantir à chaque niveau un degré
de sécurité absolue.
C’est pour cette raison que la sécurité finale est la résultante
combinée de l’ensemble des actions entreprises à chaque
niveau (plaques)
Modèle de sécurité emboîtée
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
20
Indispensable à la compréhension de la situation
Est un guide, mais aussi un filtre très directif par rapport au réel
Est très résistant aux événements contradictoires
Est coûteux à remettre en cause
Le projet d’action
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
21
La réaction de stress Niveau de mobilisation
Résistance
Cortisol
Temps Niveau de résistance normal
Adrénaline
Alarme
Epuisement
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
22
Niveau de stress et performancePerformance
Breakpoint
Absence de stress Stress moyen Stress intense Motivation
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
23
Les facteurs de stress personnels
Mort d’un conjointDivorceSéparationMort d’un proche parentBlessure ou maladieMariageLicenciementNaissanceModification d’une situation financièreExploit personnel marquantChangement des habitudes alimentairesVacancesNoëlAmendes ou contraventions
100
73
65
63
53
50
47
39
38
26
25
13
12
11
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
24
L’anxiété
Provoquée par l’impression qu’un événement dangereux ou très déplaisant va se réaliser sans qu’on puisse contrôler ses effets
Il s’agit d’une impression subjective d’appréhension, de nervosité, de tension qui provoque un stress, sans qu’il y ait un réel danger
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
25
5 conseils basiques en situation de stress
Faire simple et revenir à l’essentiel « Fly the plane »
Accepter la réalité, ne pas se masquer les faits ou le danger
Utiliser les ressources de l’équipage(soutien de groupe)
Ne jamais baisser les bras Se persuader qu’il existe une réponse
adaptée
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
26
Communications verbales
Les communications à bord et avec le sol sont des facteurs essentiels pour la qualité et pour la sécurité des vols
Elles sont nécessaires mais restent toujours fragiles (ambiguïtés), perturbatrices et coûteuses en ressource
Elles nécessitent donc un réel savoir-faire
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
27
Il faut donc
Adopter un langage professionnel Respecter l’autre dans son activité Utiliser la communication comme un outil de
négociation et d’enrichissement mutuel Respecter les procédures réglementaires de
communication
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
28
Le jugement
Le concept de jugement:
Une décision prise en fonction de l’information disponible,
compatible avec ses savoir-faire et exécutable dans le temps disponible
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
29
La pression temporelle
Décisions pauvres en série La solution efficace:
une bonne préparation du vol, complétée par des briefings avant chaque phase de vol à risques
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
30
La personnalité du décideur
Anti-autoritaire Impulsif Invulnérable Macho Résigné
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
31
Préparer la décision
C’est le Cdt qui prend la décision, mais l’ensemble de l’équipage prépare la décision À l’avance par la construction d’un projet d’action avec des
alternatives (briefings) Au cours de l’action en aidant le cdt à analyser la situation
et à énumérer des solutions alternatives
FACTEURS HUMAINS octobre 2007
32
Questions et commentairesQuestions et commentaires