Examen clinique de la femme enceinte

Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

Références

Brûlé, M.; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc.

Guimond, P.; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal

Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.

Objectifs

Décrire les changements anatomiques et physiologiques

Reconnaître les changements reliés à la grossesse

Expliquer les motifs courants de consultation

Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique

L’examen clinique

But:– permettre l’appréciation de l’état de santé de la

femme enceinte et de l’enfant à naître– permettre d’évaluer la croissance de l’enfant – permettre d’identifier des situations à risque et

des complications

Anatomie et physiologie

Hormonaux:– progestérone

• au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses des différentes fonctions

– relaxine• diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie

le collagène

Anatomie et physiologie

Hormonaux: suite– gonadotrophines chorioniques

• stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève

– lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline)

• diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale

– prostaglandines• induction et évolution de l’accouchement

Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins– changements importants– le développement est graduel et progresse

pendant les 40 semaines de grossesse– premier trimestre:

• croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne

• diamètre à la fin : 2,5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6,5 cm à 36 cm

Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins (suite)– Col de l’utérus:

• plus mou et violacé (signe de Chadwick)

– Glaire cervicale :• s’épaissit et forme un bouchon muqueux

– Vagin:• muqueuse plus violacée

• épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses

• sécrétions abondantes et pH de 3,5 à 6

Anatomie et physiologie

Fonction de reproduction et seins (suite)– Ovaires:

• impalpables

– Seins• trois hormones en cause

Anatomie et physiologie

Fonction respiratoire– modifiée – voies respiratoires sont plus souple– volume d’air expiré / minute augmente de 40 à

60 % à partir de la 16e semaine– œdème de la muqueuse nasale est provoqué

par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis

Anatomie et physiologie

Fonction cardiovasculaire– rotation vers la gauche et plus horizontal du DC (volume X FC)– rétention hydrique de 6 à 8 L de plus

• extracellulaire volume sanguin de 45 - 50 % résistance vasculaire

Anatomie et physiologie

Fonction gastro-intestinale– ralentie suite au relâchement des muscles

lisses– compression de l’estomac– ralentissement de la vidange– distension du cardia

• passage des sécrétions gastriques (pyrosis)

• nausées du matin pendant le premier trimestre

Anatomie et physiologie

Fonction urinaire

– dilatation plus importante des reins et uretères

– vidange urinaire incomplète

– utérus appuie sur la vessie• la vessie est un site plus propice aux infections

Anatomie et physiologie

Structures musculosquelettiques

– plus relâchées

– courbures vertébrales

– diastase des grands droits

Anatomie et physiologie

Fonction tégumentaire croissance capillaire– hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au

périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale

activité des glandes sébacées et sudoripores des stéroïdes qui causent l’apparition de

vergetures ou stries

Anatomie et physiologie

Fonction endocrinienne– se modifie tout au long du volume de l’hypophyse de 135 %

– compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel

– prolactine

– ocytocine

– vasopressine

– îlots de Languerhans

Anatomie et physiologie

Fonction immunitaire– différente, plus sujette aux infections

Gain de poids

Gain de poids selon l'indice de masse corporelle

IMC Gain de poids20-27 11.5 à 16 kg (25-35 lb)< 2012.5 à 18 kg (28-40 lb)> 277.0 à 11.5 kg (15-25 lb)

Anatomie et physiologie

Gain de poids (autre)

Trimestre Gain de poids

Premier entre 1 et 3.5 kg total

Deuxième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine

Troisième 0.4 kg (0.75 lb) / semaine

Déterminants de la santé

Environnement

Habitudes de vie

Examen clinique

ParticularitésParamètres fondamentaux

– observations courantes– masse– tête et cou– thorax et poumons– cœur– seins– dos

Examen clinique

Paramètres fondamentaux (suite)– abdomen– cœur fœtal– organes génitaux– membres supérieurs et inférieurs– manœuvres de Léopold modifiées

Fréquence des visites anténatales (grossesse normale)

0-28 semaines q 4-5 semaines

28-36 semaines q 2-3 semaines

34-40 semaines q 1-2 semaines

40-42 semaines q 1 semaine

Première visite

Histoire menstruelleHistoire obstétricale

– GTPAV• G : nombre de grossesse

• T : enfant né à terme (37 et plus)

• P : nouveau-né prématuré ( 20-37 semaines)

• A : avortement ou mort-né

• V : vivant

Première visite

Histoire obstétricale (suite)– GPA

• G: nombre de grossesse• P : enfant• A : avortement

Histoire médicale-chirurgicaleHistoire familialeHistoire contraceptiveExamen physique complet

Première visite (suite)

Examen gynécologique complet– évaluation du bassin– examen du col et des annexes– cytologie– dépistage MTS

HU et CF

Première visite (suite)

Analyses sanguines de routine– FSC– glycémie– créatinine, BUN– acide urique– analyse et culture d’urine– dosage anti-rubéole– VDRL (syphilis)

Première visite (suite)

Analyses sanguines de routine (suite)– groupe sanguin et Rh– HIV– échographie si HU ne correspond pas ou si

DDM est incertaine

Questionnaire– Situation psychosociale– Travail– Environnement

Première visite (suite)

Questionnaire (suite)– Tabac– Alcool– Drogues, médicaments– Caféine

Nutrition– Acide folique– Produits laitiers– Alimentation

Visites subséquentes

Questionnaire– saignement– contractions– mouvements fœtaux– perte de liquide– nausée-vomissement– œdème-céphalée– psychologique ou abus

Visites subséquentes

Examen physique– PA et fréquence cardiaque– Urine (recherche de glucose et de protéine)– Gain de poids, œdème– HU et CF

Tests– Échographie (entre 16-22 semaines)– 24 semaines: Hb, Ht– Dosage anticorps

Visites subséquentes

Tests (suite)– Glycémie 1 heure 50 g– 28-32 vaccin PRN– 32 semaines: échographie

Malaises associés à la grossesse

Brûlure d’estomacCéphaléesConstipationCrampes musculaires dans les jambesÉtourdissementFatigueFréquence urinaire

Malaises associés à la grossesse

(suite)HémorroïdesLombalgie physiologiqueNausées-vomissementsOedème physiologiqueVarices et vergetures

Complications

Bactériurie asymptomatique

Contacts infectieux

Dépression

Diabète gestationnel

Hypertension gravidique

Infection urinaire

Complications

(suite)

Protéinurie

Saignement

Toxicomanie

Violence familiale

Motifs de consultation à l’urgence

En bas de 20 semaines – se présente à l’urgence

Après 20 semaines de gestation– service de gynécologie - obstétrique

Motifs de consultation

Problèmes divers (autres obstétricaux)

Vomissements incoercibles

Saignement vaginal

Douleur abdominale

Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique– facteurs de risque:

• infection pelvienne

• endométriose

• ectopie antérieure

• stérilet

• chirurgie pelvienne ou tubaire

• infertilité

Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique– Symptômes

• Triade – retard menstruel

– douleur pelvienne ou abdominale

– aménorrhée ou saignement anormal

• symptômes reliés à la grossesse

– Signes • abdomen normal ou sensible, utérus plus

volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible

• sensibilité à la mobilisation du col

Motifs de consultation (suite)

Grossesse ectopique (suite)– rompue:

• 6-12 semaines

• subfébrilité FC, PA

• douleur à l’épaule

• syncope

• défense abdominale-ressaut positif

• diagnostic :FSC, hCG urinaire ou ß-hCG plasmatique, écho, laparoscopie

Motifs de consultation (suite)

Traumatismes en grossesse– Causes

• accident d’auto 60 %

• chute 26 %

• coup sur l’abdomen 14 %

– Conséquences• hémorragie rétro-péritonéale

• rupture de la rate, atteinte du foie-reins

• décollement placentaire 9 %

• rupture utérine 0.6 %

Motifs de consultation (suite)

Travail prématuré– selon le # de semaines de grossesse– avec ou sans dilatation

Convulsions– causes

• éclampsie

• épilepsie

• intoxication

• hypoglycémie sévère

Motifs de consultation (suite)

Convulsions (suite)– traitement

• comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire

Éclampsie– PAD > 90 mm Hg – céphalée– scotomes– douleurs épigastriques

Motifs de consultation (suite)

Éclampsie– irritabilité– oligurie– CID– protéinurie– œdème généralisé

Diabète