Post on 28-Jan-2021
EVALUAREA IMAGISTICĂ
MULTIPARAMETRICĂ A
PACIENTULUI CU CIROZĂ
HEPATICĂ – FACTORI
PREDICTIVI PENTRU EVOLUȚIE
– REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT –
Conducător științific:
Prof. Dr. Anca Victorița TRIFAN
Doctorand:
Florin MIHAI
2020
I
II
Teza de doctorat cuprinde 153 de pagini și este
structurată în două părți: Partea Generală, care cuprinde
nouă capitole (40 de pagini) și Partea Personală care
cuprinde nouă capitole (99 de pagini). Referințele
bibliografice sunt în număr de 267, de la pagina 140 la
pagina 153.
Partea Generală, cuprinde 2 tabele și 11 figuri, iar
Partea Personală cuprinde 20 de tabele și 83 figuri.
Pe parcursul acestui rezumat, voi face referire la
capitole, tabele și figuri cu numerotarea corespunzătoare
din teza de doctorat. Referințele din acest rezumat se
regăsesc la sfârșit, în cadrul secțiunii de bibliografie
selectivă.
III
IV
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
1 STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 1
2 CIROZA HEPATICĂ 3
2.1 ETIOLOGIA VIRALĂ A CIROZEI - HEPATITA CU
VIRUS C 4
2.2 EPIDEMIOLOGIE 4
2.3 FACTORII DE RISC 4
2.4 MORBIDITATE ȘI MORTALITATE 4
2.5 FIZIOPATOLOGIE 5
2.6 CICLUL DE VIAȚĂ VHC 5
2.7 RASPUNSUL IMUN 7
2.8 EVOLUȚIA INFECȚIEI CRONICE CU VHC 7
3 MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN
FIBROZĂ ȘI CIROZĂ …………………… 8
3.1 FIBROGENEZA 8
3.2 REVERSIBILTATEA FIBROZEI HEPATICE 11
4 CARCINOMUL HEPATOCELULAR 13
5 TRATAMENTUL HEPATITEI C 14
5.1 ANTIVIRALELE CU ACȚIUNE DIRECTĂ 15
5.1.1 Inhibitori ai proteazei NS3/4A 15
5.1.2 Inhibitorii NS5A 17
5.1.3 Inhibitorii NS5B ARN-polimerazei ARN-
dependente 19
5.1.4 Inhibitorii de nuclozide/nucleotide (IN) 19
5.1.5 Inhibitorii non-nucleozidici (INN) 19
5.2 SCHEMELE TERAPEUTICE 20
6 DIAGNOSTICUL CIROZEI HEPATICE 21
6.1 BIOPSIA HEPATICĂ 21
6.2 MARKERI SERICI AI FIBROZE I 21
6.3 METODE FIZICE 21
6.4 TEHNICI COMBINATE 23
V
7 ARSENALUL IMAGISTIC ÎN DIAGNOSTICUL
CIROZEI HEPATICE 24
7.1 ULTRASONOGRAFIA 24
7.2ELASTOGRAFIA PRIN REZONANȚĂ MAGNETICĂ
(MRE) 26
7.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ 26
8 ROLUL TOMOGRAFIEI COMPUTERIZATE ÎN
EVALUAREA CIROZEI HEPATICE 27
8.1 MODIFICĂRILE DE VOLUM, CONTUR ȘI
ARHITECTURĂ HEPATICĂ 28
8.2 MODIFICĂRILE CIRCUMSCRISE NODULUL DE
REGENERARE, DISPLAZIC ȘI LEZIUNILE MALIGNE
30
8.3MODIFICĂRILE ABDOMINALE EXTRAHEPATICE
33
9 SARCOPENIA ÎN CIROZĂ 36
PARTEA PERSONALĂ
10 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE DIRECȚIILOR
PERSONALE DE CERCETARE 41
11 MODIFICĂRILE MORFOMETRICE
IDENTIFICABILE LA PACIENȚII CU CIROZĂ
HEPATICĂ CU VIRUS C 44
11.1 INTRODUCERE 44
11.2 MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ÎN STUDIUL
EFECTUAT 44
11.3 OBIECTIVELE STUDIULUI 45
11.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE
45
11.4.1 Design-ul studiului 45
11.4.2 Criterii de includere în studiu 45
11.4.3 Criterii de excludere 46
11.4.4 Tehnica examinării CT 46
11.4.5 Analiza achizițiilor CT la pacienții cu ciroză 47
VI
11.4.6 Modificările arhitecturale ale ficatului. 50
11.4.7 Modificările abdominale extrahepatice 57
11.4.8 Considerații etice 59
11.4.9 Analiza statistică 59
11.5 REZULTATE 60
11.5.1 Date demografice 60
11.5.2 Evaluarea ficatului: modificările de contur, volum și
arhitectură 60
11.5.3 Modificările abdominale extrahepatice. 72
11.6 DISCUȚII 76
11.7 CONCLUZII 81
12 ELEMENTE MORFOMETRICE DE REMODELARE
HEPATICĂ LA PACIENȚII CU CIROZĂ CU VIRUS C
DUPĂ OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC
SUSȚINUT LA TRATAMENTUL IFN-FREE 83
12.1 INTRODUCERE 83
12.2 MOTIVAȚIA CERCETĂRII 83
12.3 OBIECTIVELE CERCETĂRII 84
12.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE 84
12.4.1 Design-ul studiului 84
12.4.2 Criterii de includere 84
12.4.3 Criterii de excludere 84
12.4.4 Excepții admise în lotul de studiu 85
12.4.5 Prelucrarea statistică a datelor 87
12.5 REZULTATE 88
12.5.1 Date demografice 88
12.5.2 Evaluarea volumului hepatic 88
12.5.3 Modificarea morfologiei lobului hepatic stâng
posttratament 89
12.5.4 Modificarea morfologiei lobului caudat și lobului
drept 90
12.5.5 Variația de calibru al venelor hepatice 91
VII
12.5.6 Evaluarea scorului combinat al variației de calibru a
venelor hepatice și raportul diametrelor lobului caudat și al
lobului drept 93
12.5.7 Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul
incizurii posterioare al lobului drept hepatic 94
12.5.8 Evaluarea sensibilității scorurilor imagistice de
fibroză în remodelare hepatică la pacienții cu SVR 95
12.6 DISCUȚII 96
12.7 CONCLUZII 100
13 ELEMENTE IMAGISTICE CE INDICĂ
AMELIORAREA CIRCULAȚEI PORTALE DUPĂ
OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC
SUSȚINUT 101
13.1 INTRODUCERE 101
13.2 MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ÎN STUDIUL
EFECTUAT 102
13.3 OBIECTIVELE STUDIULUI 102
13.4 MATERIAL SI METODE 102
13.4.1 Designul studiului 102
13.4.2 Diametrul vaselor sistemului port 103
13.4.3 Splenomegalie 104
13.4.4 Evaluarea statistică 105
13.5 REZULTATE 105
13.5.1 Indexul splenic și volumul splenic 105
13.5.2 Diametrele principalelor vase ce compun sistemul
port: vena porta, vena mezenterică superioară și venă
splenică 106
13.6 DISCUȚII 107
13.7 CONCLUZII 108
14 EVALUAREA INCIDENȚEI HCC LA PACIENȚII
CU TRATAMENT ANTIVIRAL 109
14.1 INTRODUCERE 109
VIII
14.2 MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ÎN STUDIUL
EFECTUAT 109
14.3 OBIECTIVELE STUDIULUI 110
14.4 MATERIAL ȘI METODE 110
14.4.1 Designul studiului 110
14.4.2 Tehnica examinării CT 110
14.4.3 Caracterizarea leziunilor focale hepatice 110
14.5 REZULTATE 114
14.5.1 Incidența HCC la grupul de pacienți naivi la
tratament 114
14.5.2 Incidența HCC la lotul de pacienți cu tratament
DAAs ce au obținut SVR 116
14.5.3 Caracterizarea leziunilor tumorale 117
14.6 DISCUȚII 120
14.7 CONCLUZII 123
15 EVALUAREA EVOLUȚIEI MASEI
MUSCULARE LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ
CU VHC CE AU OBȚINUT RĂSPUNS VIRUSOLOGIC
SUSȚINUT URMÂND TRATAMENTUL CU AGENȚI
ANTIVIRALI CU ACȚIUNE DIRECTĂ
124
15.1 INTRODUCERE 124
15.2 MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI ÎN STUDIUL
EFECTUAT 124
15.3 OBIECTIVELE STUDIULUI 125
15.4 MATERIAL ȘI METODE 125
15.4.1 Evaluarea masei musculare 125
15.4.2 Analiza statistică a datelor 127
15.5 REZULTATE 128
15.5.1 Date demografice 128
15.5.2 Evaluarea modificărilor ariei secțiunii mușchilor
paravertebrali 129
IX
15.5.3 Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru
mușchii psoași 129
15.5.4 Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru
mușchii trunchiului 130
15.5.5 Evaluarea evoluției țesutului adipos 131
15.5.6 Raportul dintre aria secțiunii mușchilor trunchiului
și aria secțiunii grăsimii subcutanate 132
15.6 DISCUȚII 133
15.7 CONCLUZII 135
16 CONCLUZII GENERALE 136
17 DIFICULTĂȚI ȘI LIMITE ALE CERCETĂRII
DOCTORALE 137
17.1 DIFICULTĂȚI 137
17.2 LIMITE 137
18 CONTRIBUȚII ȘI DIRECȚII VIITOARE DE
CERCETARE 138
18.1 ASPECTE DE ORIGINALITATE 138
18.2 PERSPECTIVE DESCHISE DE CERCETAREA
DOCTORALĂ 139
19 BIBLIOGRAFIE 140
X
Listă de abrevieri
ACR – American College
of Radiology
ARFI - imagistica forței
impulsului radiației
acustice
CB – canabioide
CCR - C-C chemokine
receptor
CLR – caudate-to-right
lobe ratio
CT – computed
tomography
CXCL - CXC chemokine
ligand
CXCR - CXC chemokine
receptor
DAAs – direct acting
antivirals
DEXA - Dual X-Ray
Absorptiometry
DMV- double membrane
vesicles
EGF - epidermal growth
factor
EGF – epidermal growth
factor
eRVR - extended Rapid
Viral Response
ETR - End of Treatment
Response
EVR – Early Viral
Response
GLCM - grey level co-
occurrence matrix
HCC – carcinomul
hepatocelular
HGF – hepatocite growth
factor
IFN – interferon
IMC – indice de masă
corporală
INI - inhibitori de
nucleozide / nucleotide
INN - inhibitori non-
nucleozidici
IRM – imagistica prin
rezonanță magnetică
LDL – low density
lipoproteins
LI-RADS® - Liver
Imaging Reporting and
Data System
1
10 MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE DIRECȚIILOR
PERSONALE DE CERCETARE
Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor
la modificările morfometrice specifice, identificabile la
pacienții cu ciroză hepatică cu virus C. Ciroza hepatică este
stadiul final al unui proces perpetuu de lezare și vindecare
declanșat și menținut de diverși agenți etiologici. Deși
finalitatea este aceiași, evoluția diferă funcție de etiologie. În
acest context ne-am propus să realizăm un studiu prospectiv în
care să identificăm modificările specifice la pacienții cu ciroză
hepatică cu infecție cronică cu virusul hepatitei C, cu scopul de
a găsi acele elemente specifice acestui grup.
Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor
la elementele morfometrice de remodelare hepatică la
pacienții cu ciroză cu virus C după obținerea răspunsului
virusologic susținut la tratamentul IFN-free. Magnitudinea
reversibilității cirozei hepatice este un domeniu aflat în plin
proces de evaluare. La momentul actual, nu există niciun studiu
care să evalueze la nivel macroscopic reversibilitatea cirozei.
În acest context, ne-am propus să realizăm un studiu prospectiv
prin care să dovedim existența unor elemente semiologice ce
sunt capabile să evidențieze remodelarea hepatică după
obținerea răspunsului virusologic susținut, utilizând
examinarea CT.
Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor
la elementele imagistice ce indică ameliorarea circulației
portale după obținerea răspunsului virusologic susținut. În
prezent nu există studii asupra impactului tratamentului
antiviral și obținerii răspunsului virusologic susținut asupra
sistemului port și organelor conexe, în care splina are un rol
important. De aceea, ne-am propus să realizăm un studiu
2
prospectiv asupra modului în care se modifică statusul sistemul
port și al splinei după obținerea SVR.
Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor
la evaluarea incidenței hepatocarcinomului la pacienții cu
tratament antiviral
Cea mai de temut complicație a cirozei hepatice o
reprezintă dezvoltarea hepatocarcinomului hepatocelular.
Cel de al treilea studiu prospectiv a avut ca scop
evaluarea incidenței carcinomului hepatocelular la pacienții
tratați, comparativ cu cei naivi la tratament respectiv,
comparativ cu cei din grupul general de ciroză de cauză atât
virală cât și non virală.
Motivația realizării unui studiu prospectiv referitor
la evaluarea evoluției masei musculare la pacienții cu ciroză
hepatică cu VHC ce au obținut răspuns virusologic
susținut, urmând tratamentul cu agenți antivirali cu
acțiune directă
Ultima direcție de cercetare indică o evoluție a masei
musculare post tratament antiviral. Scopul acestui studiu
prospectiv este să evalueze dacă există modificări
semnificative în compoziția musculară sau a țesutului adipos la
nivel abdominal la pacienții cu ciroză cu infecție cronică cu
VHC care au urmat tratament antiviral și au obținut un răspuns
virusologic susținut.
11 MODIFICĂRILE MORFOMETRICE IDENTIFICABILE
LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ CU VIRUS C
11.1 INTRODUCERE
Funcție de particularitățile mecanismelor
fiziopatologice, anumite elemente morfologice la pacienții cu
3
ciroză hepatică pot să apară cu o frecvența diferită, dependentă
de etiologie (1).
11.3 OBIECTIVELE STUDIULUI
• identificarea elementelor morfometrice hepatice și
extrahepatice diagnostice pentru ciroză la pacienții cu
ciroză hepatică cu infecție cronică cu VHC;
• selectarea acelor elemente ce apar cu frecvență mai mare la
pacienții cu ciroză hepatică cu virus C atât la nivel hepatic
cât și la nivel abdominal.
• compararea sensibilității scorurilor imagistice de ciroză în
cazul particular al lotului cu infecție cronică cu VHC.
11.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE
Acest este un studiu prospectiv ce include pacienții
internați în Clinica a II a Institutului de Gastroenterologie și
Hepatologie din Iași, cu infecție cronică cu VHC genotipul 1 și
ciroză hepatică compensată.
La nivel hepatic au fost evaluate modificările de volum
și arhitectură. La nivel abdominal au fost evaluate splina și
vasele sistemului port, circulația colaterală porto-sistemică,
prezența ascitei și a edemului mezenteric.
11.5 REZULTATE
Date demografice
În studiu au fost incluși un număr de 110 pacienți (73
de sex feminin și 34 de sex masculin) diagnosticați cu ciroza
hepatică cu virus C genotipul 1 (stadiu F4) .
Modificările dimensionale ale ficatului
În comparație cu valoarea maximă a volumului la
persoanele normale, considerată de 2000 cm3, 71(64.54% din
pacienți) au avut volumul hepatic sub această valoarea și 39
(35.45%) au avut volum hepatic crescut
4
Modificarea morfologiei lobului hepatic stâng
Spațiu periportal a fost lărgit (> 10 mm) la un număr de
72 (65.45%) pacienți și normal la un număr de 24 (21.81%) de
pacienți (4). Hipertrofia segmentelor laterale (II-III) cu
alungirea diametrului transversal și etalarea subdiafragmatică a
acestora a fost întâlnită în 81 (74%) de cazuri și absentă la 29
(26%) dintre pacienți. Lărgirea fosei colecistului a fost
prezentă la 71 de pacienți (64.5%) și absentă la 20 (18.18%) de
pacienți (2).
Modificarea morfologiei lobului drept hepatic și a lobului
caudat
Sensibilitatea testului Harbin este de 12.7% pentru
valorile în intervalul 0.6-0.65 (borderline) și crește până la
41.8% pentru valoarea >0.65, respectiv 23.6% pentru valoarea
raportului >0.73. Sensibilitatea testului Awaya în diagnosticul
cirozei hepatice a fost de 68.75 % în lotul de studiu (7). Semn
calitativ în ciroză hepatică, incizura formată de hipertrofia
lobului caudat și atrofia segmentelor posterioare ale lobului
drept a fost prezentă la 88 (80%) dintre pacienți și absentă la 20
(18.18%) dintre aceștia. Prezență incizurii are o sensibilitate de
~ 80%.
Evaluarea modificărilor de calibru vascular al venelor hepatice.
Vena hepatică dreaptă a avut un diametru mediu de
5.98±2.17 mm sub valoarea prag ( 7 mm).
Scorul imagistic de fibroză propus de Huber
Sensibilitatea calculată pentru acest test este de 73.64%
pentru detecția fibrozei, respectiv de 60% pentru detecția
cirozei.
Compararea testelor de fibroză/ciroză utilizate în evaluarea
computer tomografică a pacienților cu ciroză
Cele mai bune rezultate au fost pentru scorul Huber,
pentru pragul de 24 (corespunzător fibrozei), urmat de
5
diametrul venei hepatice drepte ce a avut o sensibilitate de
69.44%.
Sensibilitatea semnelor calitative în grupul de pacienți.
Compararea semnelor calitative de ciroză au indicat:
prezența nodularității conturului hepatic la 96 (86%) dintre
pacienți, incizura posterioară a lobului drept în 88 (80%) din
cazuri, urmată de hipertrofia și alungirea segmentelor laterale
ale lobului stâng la 81 (73.63% ) din cazuri și lărgirea spațiului
pericolecistic la 71 (64.54%) dintre pacienți.
Modificările abdominale extrahepatice.
Valorile indexului și volumului splenic au fost distribuite ca
normale la un număr de 26 (23.6%) dintre pacienți și
splenomegalie la un număr de 84 (76.36%).
Volumul splenic s-a corelat semnificativ (p
6
sensibilitate, similară cu cea raportată în literatură și foarte
apropiată de sensibilitatea calibrului vascular (7,11, 12).
Splenomegalia a fost elementul cu cea mai mare
frecvență (15,16). Volumul splenic s-a corelat semnificativ cu
modificările de calibru ale sistemului port și dintre indicatorii
hepatici ai cirozei cu raportul LC/LD-m. Venele principale ale
sistemului port au avut calibru normal în majoritatea cazurilor
dar au asociat circulație colaterală porto-sistemică în 84.5% din
cazuri, cel mai frecvente fiind varicele la nivelul esofagului și
circulația perigastrică.
11.7 CONCLUZII
La pacienții cu ciroză hepatică cu VHC cel mai sensibil test
pentru diagnosticul cirozei a fost scorul ce combină cele două
măsurători ale remodelării hepatice reprezentate de calibrul
vascular și disproporția lobilor caudat și drept propus de Huber.
Acesta a fost urmat de scăderea calibrului la nivelul venelor
hepatice, cea mai frecvent afectată fiind vena hepatică dreaptă.
12 ELEMENTE MORFOMETRICE DE REMODELARE
HEPATICĂ LA PACIENȚII CU CIROZĂ CU VIRUS C
DUPĂ OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC
SUSȚINUT LA TRATAMENTUL IFN-FREE
12.1 INTRODUCERE
Aspectul cel mai important după tratament este legat de
amploarea reversibilității modificărilor fibrotice și al cirozei,
respectiv de gradul de recuperare hepatică. Dacă sub aspect
microscopic sunt studii care demonstrează reversibilitatea la
nivel macroscopic nu există suficiente date cu privire la
evoluția ficatului post-tratament.
7
12.3 OBIECTIVELE CERCETĂRII
• De a stabili dacă există variații morfologice și dimensionale
ale ficatului vizibile și măsurabile macroscopic prin
examinarea CT.
• Identificarea elementelor morfologice cele mai sensibile ce
pot fi considerate markeri pentru reversibilitate.
• De determina dacă CT poate fi considerată o metodă utilă
de evaluare a răspunsului la tratament.
12.4 METODE ȘI TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE
Acest este un studiu prospectiv ce include pacienții cu
infecție cronică cu VHC genotipul 1 și ciroză hepatică
compensată ce au obținut SVR după tratamentul antiviral cu
DAAs. Datele achiziționate au fost evaluate pentru modificările
morfologice, variația volumului hepatic, evaluarea
modificărilor de calibrul al venelor hepatice.
12.5 REZULTATE
Evaluarea volumului hepatic
Volumul hepatic este mai mare înainte de administrarea
tratamentului antiviral decât după terminarea tratamentului
(p=0.049).
Variația de calibru al venelor hepatice
Dintre cele trei vene doar vena hepatică dreaptă a
prezentat o creștere semnificativă de calibru după tratament,
comparativ cu diametrele înregistrate înainte de începerea
terapiei (p
8
Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul incizurii
posterioare al lobului drept hepatic
Rezultatul comparației statistice a acestui semn calitativ
bazat pe datele achiziționate a arătat diferențe semnificative
între valoarea unghiului dintre suprafețe la prima examinare
respectiv unghiul măsurat după obținerea răspunsului
virusologic susținut (p=0.0317).
Evaluarea sensibilității scorurilor imagistice de fibroză în
remodelare hepatică la pacienții cu SVR
Calibrul venei hepatice drepte a cărei diametru înainte
de tratament a fost semnificativ mai mic comparativ cu
diametru posttratament (p< 0.001). Scorul Huber a prezentat
variație semnificativă cu o mediană pretratament mai mică
decât posttratament.
12.6 DISCUȚII
Parametrul cu variația cea mai dinamică a fost creștere calibrul
venei hepatice drepte. Volumul hepatic s-a redus după
tratament probabil secundar reducerii inflamației. Un alt
element care s-a dovedit sensibil a fost incizura posterioară a
lobului drept hepatic. Lărgirea spațiului periportal central,
consecință a atrofiei segmentului IV și ambele versiuni ale
raportului dintre diametrului transversal al lobului caudat și
lobul drept nu au avut modificări semnificative.
Secundar scorurile de ciroză bazate pe suma diametrului
venelor hepatice s-au ameliorat spre deosebire de scorurile
bazate pe raportul diametrelor lobului caudat și drept.
12.7 CONCLUZII
Posttratament s-au constatat câteva elemente de morfologie
hepatică ce indică remodelarea hepatică: variația diametrului
venei hepatice drepte, reducerea volumului hepatic,
9
îmbunătățirea valorilor scorului Huber, reducerea incizurii
posterioare a lobului drept.
13 ELEMENTE IMAGISTICE CE INDICĂ
AMELIORAREA CIRCULAȚEI PORTALE DUPĂ
OBȚINEREA RĂSPUNSULUI VIRUSOLOGIC
SUSȚINUT
13.1 INTRODUCERE
Splina și ficatul sunt conectate: ambele fac parte din
sistemul port, au o structură histologică similară și rol în
hemostaza imună (24, 26). Datorită acestor conexiuni strânse
și variate, conceptul de „axă hepato-splenică” este utilizat în
diferite condiții atât normale cât și patologice. Această
influență în ambele sensuri este vizibilă și în ciroza legată de
VHC, unde splenomegalia este una dintre cele mai frecvente
anomalii care însoțesc ciroza hepatică.
13.3 OBIECTIVELE STUDIULUI
• Evaluarea dinamicii diametrelor principalelor vase
componente ale sistemului port: trunchiul venei porte, vena
mezenterică superioară și vena splenică
• Evaluarea modificărilor morfologice la nivelul splinei prin
compararea indexului și volumului splenic înainte și după
tratament
13.4 MATERIAL SI METODE
Designul studiului
Acest studiu folosește datele colectate de la aceleași
scanări utilizate în cazul studiului variațiilor morfologiei
hepatice posttratament.
10
Diametrul vaselor sistemului port
Pentru a evalua dilatarea sistemului portal, au fost
măsurate în plan axial diametrele medii ale venei splenice și
venei mezenterice superioare. Pentru trunchiul portal am
preferat măsurarea diametrului transversal în plan coronal.
Splenomegalia a fost cuantificată folosind valoarea indicelui
splenic și a volumul splenic (2).
13.5 REZULTATE Tabel 13.I
Comparația între măsurătorile principalelor vase ale sistemului port
și splină pre și post-tratament Pretratament Posttratament Z
(Wilcoxon) p
median IQR median IQR
Volumul splenic (mm3) 564.8 342.54 474.5 330.00 -2.500 0.012*
Indexul splenic (mm3) 922.06 590.5 766.29 569.3 -2.500 0.012*
Diametrul trunchiului
portal (mm)
13.73 2.70 13.78 2.00 -0.214 0.831
Diametrul venei
mezenterice superioare
(mm)
12.7 2.90 12.2 2.70 -0.491 0.624
Diametrul venei splenice (mm)
9.85 3.30 10.2 3.73 -0.618 0.536
IQR intervalul interquartilelor
Valorile indexului și volumului splenic măsurate înainte
de tratament au fost semnificativ mai mari comparativ cu
valorile înregistrate pentru aceeași indici după tratamentul
antiviral. În studiul nostru nu au existat diferențe semnificative
înainte și după tratamentul dintre diametrele medii ale vaselor
principale ale sistemului portal.
13.6 DISCUȚII
În evaluarea variațiilor diametrului vaselor sistemului
portal nu observăm modificări semnificative statistic între
valorile înregistrate înainte de începerea tratamentului și cele
înregistrate după tratament. Această absență de modificări
poate reflecta un echilibru între două influențe opuse care
11
încearcă să contracareze orice modificare a fluxului sangvin ce
perfuzează ficatul. O tendință este de a reduce diametrul
vasului și prin scăderea diametrului secțiunii. O doua tendință
este de a mări calibrul vascular ca răspuns la hipertensiunea
portală (22,27,31). Reducerea semnificativă a splenomegaliei,
reflectată de reducerea atât a indexului splenic cât și a
volumului acesteia, reprezintă singura ameliorare observabilă
în studiu la nivelul componentelor sistemului port..
13.7 CONCLUZII
• Nu există modificări semnificativ statistic la nivelul
principalelor vase constituente ale sistemului port (trunchi
portal, venă mezenterică superioară și venă splenică) ceea
ce ar putea semnifica faptul că acestea nu sunt sensibile la
modificările de dinamică sangvină.
• Îmbunătățirea stării hipertensiunii portale a fost evidențiată
printr-o reducere a splenomegaliei, reflectată atât de
scădere indexului cât și a volumului splenic.
14 EVALUAREA INCIDENȚEI
HEPATOCARCINOMULUI LA PACIENȚII CU
TRATAMENT ANTIVIRAL
14.1 INTRODUCERE
Eradicarea infecției cu VHC la nivel global va reduce
riscul de HCC prin prevenirea avansării cirozei și prin anularea
efectului carcinogen al virusului. Cu toate aceste beneficii,
există o serie de rapoarte de la primele serii de pacienți tratați
cu DAA care au argumentat un risc crescut de apariție și
recurență a HCC la pacienții cu SVR (31,32,33).
14.3 OBIECTIVELE STUDIULUI
• să studiem incidență HCC la grupul de pacienții tratați cu
DAAs.
12
• să comparăm incidența HCC la pacienții tratați cu
incidență la pacienții naivi respectiv la numărul total de
cazuri de ciroză
• caracterizarea leziunilor hepatice din punct de vedere
imagistic,
14.4 MATERIAL ȘI METODE
Designul studiului
Studiu prospectiv ce include pacienții pe o perioadă de
5 ani, începând cu ianuarie 2015 până în decembrie 2019, cu
diagnosticul de ciroză hepatică cu etiologie virală și non-virală,
Au fost create următoarele loturi de pacienți:
• pacienți cu ciroză hepatică cu VHC tratați cu DAA ce au
obținut SVR.
• pacienții cu ciroză hepatică de etiologie virală VHC naivi la
tratamentul antiviral cu agenți cu acțiune directă.
• pacienți cu ciroză hepatică de etiologie virală (non-VHC) și
non-virală (alcoolică și non-alcoolică).
Caracterizarea leziunilor focale hepatice
Pentru caracterizarea leziunilor focale la nivelul
parenchimului hepatic s-au folosit criteriile LI-RADS®.
14.5 REZULTATE
Incidența HCC la grupul de pacienți naivi la tratament
Proporția incidenței (riscului) hepatocarcinomului a fost
de 14.41% în cazul tuturor pacienților cu ciroză.
Hepatocarcinomul pe ciroză cu VHC a avut o incidență
generală din toate cazurile cu ciroză de 5.92% și de 13.18% din
toate cazurile de ciroză cu VHC. Incidență HCC la pacienții cu
VHB a fost de 1.03% din totalul cazurilor de ciroză și de
9.76% în cazul cirozelor cu VHB. Incidența HCC la pacienții
13
cu ciroză cu etiologie non-virală a fost de 7.46% din totalul
cazurilor de ciroză și 16.76% din grupul cu ciroză non-virală.
Incidența HCC la lotul de pacienți cu tratament DAAs ce au
obținut SVR.
În comparația celor două loturi incidența HCC a fost
mai mică în lotul cu pacienți SVR atât raportată la pacienții cu
ciroză cu VHC (10% pentru pacienții cu SVR comparativ cu
13.18% la pacienții naivi la tratament) cât și raportată la toți
pacienții cu ciroză investigați (1.29% comparativ cu pacienții
fără tratament antiviral unde incidența a fost de 5.92%).
Caracterizarea leziunilor tumorale
Rezultatul testului nu a arătat diferențe statistic
semnificative între volumele tumorale ale celor două grupuri de
pacienți. În lotul de pacienți naivi la tratament, volumul a avut
o valoare medie de 64.98±135.5 cm3 comparativ cu grupul cu
SVR cu o valoare medie de 68.65±155.2 cm3 p=0.2989.
14.6 DISCUȚII
Hepatocarcinomul rămâne în continuare o problemă de luat în
considerare la pacienții cirotici și supravegherea acestora
trebuie să fie continuă (34). Stratificarea pacienților în funcție
de factorii de risc pare rezonabilă, dar necesită validare
suplimentară. Incidența hepatocarcinomului în grupul de
pacienți cu ciroză hepatică cu tratament antiviral cu răspuns
virusologic susținut este mai mică decât incidența
hepatocarcinomului la pacienți cu ciroză hepatică cu infecție
cronică cu VHC. Nu există elemente de semiologie imagistică
în a diferenția hepatocarcinoamele la pacienții tratați
comparativ cu hepatocarcinoamele la pacienții naivi.
14
14.7 CONCLUZII
Incidența HCC în grupul de pacienți cu ciroză hepatică cu
tratament antiviral cu răspuns virusologic susținut este mai
mică decât incidența HCC la pacienți cu ciroză hepatică fără
tratament. Nu există elemente de semiologie imagistică în a
diferenția HCC la pacienții cu răspuns la tratament, comparativ
cu hepatocarcinoamele la pacienții ce nu au primit tratament.
15 EVALUAREA EVOLUȚIEI MASEI MUSCULARE
LA PACIENȚII CU CIROZĂ HEPATICĂ CU VHC CE AU
OBȚINUT RĂSPUNS VIRUSOLOGIC SUSȚINUT
URMÂND TRATAMENTUL CU AGENȚI ANTIVIRALI CU
ACȚIUNE DIRECTĂ
15.1 INTRODUCERE
Evaluarea sarcopeniei este utilă la pacienții cirotici
pentru detectarea epuizării musculare, cât și pentru
monitorizarea valorilor musculare la examenele imagistice
consecutive pentru a înțelege mai bine traiectoria bolii
individului (35,37).
15.3 OBIECTIVELE STUDIULUI
• evaluarea existenței unor modificări semnificative în
compoziția musculară între examinările efectuate înainte de
începerea tratamentului și după obținerea SVR;
• evaluarea existenței unor modificări semnificative la
nivelul compoziției țesutului adipos abdominal.
15.4 MATERIAL ȘI METODE
Designul studiului – Acesta este un studiu prospectiv
efectuat pe un număr de 40 de cu infecție cronică cu VHC
genotipul 1 și ciroză hepatică compensată ce au obținut SVR
după tratamentul antiviral cu DAAs. Pacienții au fost evaluați
15
CT înainte de începerea tratamentului și reevaluați după ce au
obținut SVR.
Evaluarea masei musculare
Pentru evaluarea modificările masei musculare au fost
analizate trei grupe musculare regionale: mușchii
paravertebrali, mușchi trunchiului și mușchii psoași. Pentru
fiecare grup muscular în parte s-a calculat aria secțiuni. În acest
scop am folosit 3D Slicer® versiunea 4.11.0.(36,40).
15.5 REZULTATE
Evaluarea modificărilor ariei de secțiune pentru mușchii
trunchiului.
În dinamica ariei de secțiune pentru mușchii trunchiului
măsurată în planul de secțiune cu vertebral L3 s-au constat
diferențe statistic semnificative între valorile suprafețelor
mușchilor măsurată înainte de începerea tratamentului fiind
mai mare decât suprafață măsurată posttratament p =0.0166).
Pentru suprafața totală a musculaturii evaluate, cu
includerea ariei mușchilor trunchiului măsurată la L3, aria
mușchilor paraspinali măsurată la T12 și aria de secțiune a
mușchilor psoași măsurată la L4 s-au constatat modificări
semnificativ statistic între valorile suprafețelor pe examinările
ce preced tratamentul fiind mai mari decât ariile măsurate
posttratament (p = 0.0043).
Evaluarea evoluției țesutului adipos
În compararea evoluției posttratament a țesutului adipos
nu s-au constatat diferențe semnificative între valorile măsurate
la nivelul țesutului adipos subcutanat pretratament și valorile
posttratament (p=0.111). Același aspect a fost constatat pentru
valorile ariei de secțiune a țesutului adipos mezenteric
(p=0.111) și aria totală a țesutului adipos (p=0.078).
16
Raportul dintre aria secțiunii mușchilor trunchiului și aria
secțiunii grăsimii subcutanate
Acest raport a avut diferențe semnificative între
examinarea ce a precedat tratamentul și examinarea după
obținerea SVR (p=0.0387). Aceleași diferențe semnificative au
fost relevate și în cazul raportului dintre suprafața secțiunii
totale musculare și suprafața secțiunii totale adipoase
(p=0.011).
15.6 DISCUȚII
Dinamica evoluției masei musculare în grupul de pacienți cu
tratament antiviral cu agenți cu acțiune directă care au obținut
un răspuns virusologic susținut a fost spre reducerea masei
musculare posttratament. Această dinamică, similară cu cea a
pacienților post-transplant hepatic (42,43), indică o accentuare
a pierderii masei musculare independentă de ameliorarea
funcției hepatice (44,45,46). Masele musculare a căror arie de
secțiune s-a modificat semnificativ au fost mușchii trunchiului
și aria totală musculară. Studiul pilot realizat, deși cu un număr
limitat de pacienți, deschide un orizont nou de cercetare și
perspectiva unor studii mai ample pe pacienții cirotici ce s-au
vindecat de infecția virală cronică cu VHC, respectiv o paralelă
între evoluția pacienților post-transplant hepatic și a celor cu
SVR.
15.7 CONCLUZII
Dinamica evoluției masei musculare în grupul de
pacienți cu tratament indică o accentuare a pierderii masei
musculare independentă de ameliorare a funcției hepatice.
17
16 CONCLUZII GENERALE
1. La pacienții cu ciroză hepatică cu VHC cel mai sensibil test pentru diagnosticul cirozei a fost scorul ce combină cele
două măsurători ale remodelării hepatice reprezentate de
calibrul vascular și disproporția lobilor caudat și drept propus
de Huber. Acesta a fost urmat de scăderea calibrului la nivelul
venelor hepatice, cea mai frecvent afectată fiind vena hepatică
dreaptă.
2. Posttratament s-au constatat câteva elemente de morfologie hepatică ce indică remodelarea hepatică: variația
diametrului venei hepatice drepte, reducerea volumului hepatic,
îmbunătățirea valorilor scorului Huber, reducerea incizurii
posterioare a lobului drept.
3. Considerăm că variația diametrului venei hepatice drepte este cel mai potrivit candidat pentru a fi utilizat ca
marker non-invaziv precoce în remodelarea hepatică.
4. Examenul CT poate fi un instrument util în evaluarea non-invazivă a modificărilor hepatice la pacienții cu răspuns
virusologic susținut.
5. Îmbunătățirea stării hipertensiunii portale a fost evidențiată printr-o reducere a splenomegaliei, reflectată atât de
scăderea indexului cât și a volumului splenic. Utilizarea
volumului splenic ar putea fi un marker sensibil și cu
posibilitatea de a fi utilizat în practică în evaluarea imagistică a
pacienților posttratament.
6. Incidența hepatocarcinomului în grupul de pacienți cu ciroză hepatică cu tratament antiviral cu răspuns virusologic
susținut este mai mică decât incidența hepatocarcinomului la
pacienți cu ciroză hepatică fără tratament. Nu există elemente
de semiologie imagistică în a diferenția hepatocarcinoamele la
18
pacienții cu răspuns la tratament, comparativ cu
hepatocarcinoamele la pacienții ce nu au primit tratament. În
ambele grupuri leziunile tumorale au prezentat elemente
similare de textură și poziție.
7. Dinamica evoluției masei musculare în grupul de pacienți cu tratament antiviral cu agenți cu acțiune directă care
au obținut un răspuns virusologic susținut a fost spre reducere
masei musculare posttratament, indicând o accentuare a
pierderii masei musculare independentă de ameliorare a
funcției hepatice. Masele musculare ale căror arie de secțiune
s-a modificat semnificativ au fost mușchii trunchiului și aria
totală musculară.
18 CONTRIBUȚII ȘI DIRECȚII VIITOARE DE
CERCETARE
Studiile din cadrul cercetării doctorale aduc date
importante în privința remodelării hepatice, atât morfologice
cât și la nivel vascular. Aceste date dezvăluie un proces mult
mai amplu de recuperare a ficatului posttratament, vizibil prin
investigațiile imagistice precum examinarea CT și completează
datele din literatură care au relevat acest proces la nivel
microscopic sau prin evaluarea rigidității hepatice.
Decelarea modificărilor de volum splenic posttratament
constituie un alt element ce deschide perspectiva utilizării ca
indicator al îmbunătățirii statusului în sistemul port, respectiv
ca biomarker în evaluarea imagistică a pacienților
posttratament.
Evaluarea riscului apariției hepatocarcinomului a arătat
o incidență redusă la pacienții cu tratament antiviral și în
același timp necesitatea elaborării unui algoritm de urmărire
continuă a acestor pacienți, pentru că, deși redus, riscul de
apariție a HCC nu dispare.
19
Ultimul studiu, în evaluarea dinamicii masei musculare
la pacienții cu răspuns virusologic susținut a arătat o involuție a
musculaturii prin măsurarea ariei de secțiune. Acest aspect
necesită o abordare mai amănunțită pentru identificarea
dezechilibrelor fiziologice ce determină depleția masei
musculare. În perspectivă, există posibilitatea utilizării
examenului CT ca metodă de evaluare a sarcopeniei la
pacienții cirotici atât înainte de tratament pentru evaluarea
riscurilor cât și după obținerea SVR.
Teza de doctorat, prin contribuția tuturor rezultatelor
obținute în cele cinci studii, deschide perspectiva unor noi
direcții de cercetare privind evoluția pacientului cirotic și în
special remodelarea hepatică după obținerea răspunsului
virusologic susținut prin terapia cu agenți antivirali cu acțiune
directă.
20
19 BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Sangster GP, Previgliano CH, Nader M, et al. MDCT Imaging Findings of Liver Cirrhosis: Spectrum of Hepatic and Extrahepatic
Abdominal Complications. HPB Surg. 2013;2013(IV):1–12.
2. Ito K, Mitchell DG, Gabata T, et al. Expanded Gallbladder Fossa:
Simple MR Imaging Sign of Cirrhosis. Radiology. 1999;211(3):723–
726.
3. Kudo M, Zheng RQ, Kim SR, et al. Diagnostic Accuracy of
Imaging for Liver Cirrhosis Compared to Histologically Proven
Liver Cirrhosis. Intervirology. 2008;51(1):17–26.
4. Tan KC. Enlargement of the Hilar Periportal Space. Radiology.
2008;248(2):699–700.
5. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis based
on regional changes in hepatic morphology: a radiological and
pathological analysis. Radiology. 1980;135(2):273–283.
6. Huber A, Ebner L, Heverhagen JT, et al. State-of-the-art imaging
of liver fibrosis and cirrhosis: A comprehensive review of current
applications and future perspectives. Eur J Radiol Open. 2015;2:90–
100.
7. Awaya H, Mitchell DG, Kamishima T, et al. Cirrhosis: Modified
Caudate–Right Lobe Ratio. Radiology. 2002;224(3):769–774.
8. Okazaki H, Ito K, Fujita T, et al. Discrimination of alcoholic from
virus-induced cirrhosis on MR imaging. Am J Roentgenol.
2000;175(6):1677–1681.
9. Tan KC. The Right Posterior Hepatic Notch Sign. Radiology.
2008;248(1):317–318.
10. Lim JH, Kim EY, Lee WJ, et al. Regenerative nodules in liver
cirrhosis: findings at CT during arterial portography and CT hepatic
arteriography with histopathologic correlation. Radiology.
1999;210(2):451–458.
11. Zhang Y, Zhang XM, Prowda JC, et al. Changes in hepatic
venous morphology with cirrhosis on MRI. J Magn Reson Imaging.
2009;29(5):1085–1092.
12. O’Donohue J, Ng C, Catnach S, et al. Diagnostic value of
21
Doppler assessment of the hepatic and portal vessels and ultrasound
of the spleen in liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2004;16(2):147–155.
13. Huber A, Ebner L, Montani M, et al. Computed tomography
findings in liver fibrosis and cirrhosis. Swiss Med Wkly.
2014;144(February):1–12.
14. Dodd GD, Baron RL, Oliver JH, et al. Spectrum of imaging
findings of the liver in end-stage cirrhosis: part I, gross morphology
and diffuse abnormalities. Am J Roentgenol. 1999;173(4):1031–
1036.
15. Prassopoulos P, Cavouras D. CT Assessment of Normal Splenic
Size in Children. Acta radiol. 1994;35(2):152–154.
16. Prassopoulos P, Daskalogiannaki M, Raissaki M, et al.
Determination of normal splenic volume on computed tomography in
relation to age, gender and body habitus. Eur Radiol. 1997;
17. Kashani A, Salehi B, Anghesom D, et al. Spleen Size in Cirrhosis
of Different Etiologies. J Ultrasound Med. 2015;34(2):233–238.
18. Keramida G, Dunford A, Kaya G, et al. Hepato-splenic axis:
hepatic and splenic metabolic activities are linked. Am J Nucl Med
Mol Imaging. 2018;8(3):228–238.
19. Morali GA, Blendis LM. Splenomegaly in Portal Hypertension:
Causes and Effects. In: Portal Hypertension. Tokyo: Springer Japan;
1991. p. 85–99.
20. Desmet VJ, Roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between
dogma and myth. J Hepatol. 2004;40(5):860–867.
21. Bachofner JA, Valli P V., Kröger A, et al. Direct antiviral agent
treatment of chronic hepatitis C results in rapid regression of
transient elastography and fibrosis markers fibrosis-4 score and
aspartate aminotransferase-platelet ratio index. Liver Int.
2017;37(3):369–376.
22. Mauro E, Crespo G, Montironi C, et al. Portal pressure and liver
stiffness measurements in the prediction of fibrosis regression after
sustained virological response in recurrent hepatitis C. Hepatology.
2018;67(5):1683–1694.
23. Grgurevic I, Bozin T, Madir A. Hepatitis C is now curable, but
what happens with cirrhosis and portal hypertension afterwards? Clin
22
Exp Hepatol. 2017;4(4):181–186.
24. Li L, Duan M, Chen W, et al. The spleen in liver cirrhosis:
Revisiting an old enemy with novel targets. J Transl Med.
2017;15(1):1–10.
25. K.c. S, Sharma D, Chataut SP. Hepatic vein waveforms in liver
cirrhosis re-evaluated. Hepatol Int. 2011;5(1):581–585.
26. Chikamori F, Nishida S, Selvaggi G, et al. Effect of Liver
Transplantation on Spleen Size, Collateral Veins, and Platelet
Counts. World J Surg. 2010;34(2):320–326.
27. Piscaglia F, Zironi G, Gaiani S, et al. Systemic and splanchnic
hemodynamic changes after liver transplantation for cirrhosis: A
long-term prospective study. Hepatology. 1999;30(1):58–64.
28. West J, Card TR, Aithal GP, et al. Risk of hepatocellular
carcinoma among individuals with different aetiologies of cirrhosis:
a population-based cohort study. Aliment Pharmacol Ther.
2017;45(7):983–990.
29. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med.
2011;365(12):1118–1127.
30. Sporea I, Lupușoru R, Mare R, et al. Dynamics of liver stiffness
values by means of transient elastography in patients with HCV liver
cirrhosis undergoing interferon free treatment. J Gastrointest Liver
Dis. 2017;26(2):145–150.
31. Backus LI, Belperio PS, Shahoumian TA, et al. Impact of
Sustained Virologic Response with Direct-Acting Antiviral
Treatment on Mortality in Patients with Advanced Liver Disease.
Hepatology. 2019;69(2):487–497.
32. Conti F, Buonfiglioli F, Scuteri A, et al. Early occurrence and
recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis
treated with direct-acting antivirals. J Hepatol. 2016;65(4):727–733.
33. Reig M, Mariño Z, Perelló C, et al. Unexpected early tumor
recurrence in patients with hepatitis C virus -related hepatocellular
carcinoma undergoing interferon-free therapy: a note of caution. J
Hepatol. 2016;xxx:1–8.
34. Cardoso H, Vale AM, Rodrigues S, et al. High incidence of
hepatocellular carcinoma following successful interferon-free
antiviral therapy for hepatitis C associated cirrhosis. J Hepatol.
23
2016;65(5):1070–1071.
35. Boutin RD, Yao L, Canter RJ, et al. Sarcopenia: Current
concepts and imaging implications. Am J Roentgenol.
2015;205(3):W255–W266.
36. 3D Slicer [Internet]. [cited 2020 Jun 9]. Available from:
https://www.slicer.org/
37. Shen W, Punyanitya M, Wang ZM, et al. Total body skeletal
muscle and adipose tissue volumes: Estimation from a single
abdominal cross-sectional image. J Appl Physiol. 2004;97(6):2333–
2338.
38. Ebadi M, Bhanji RA, Mazurak VC, et al. Sarcopenia in
cirrhosis: from pathogenesis to interventions. J Gastroenterol.
2019;54(10):845–859.
39. Peng PD, Van Vledder MG, Tsai S, et al. Sarcopenia
negatively impacts short-term outcomes in patients undergoing
hepatic resection for colorectal liver metastasis. HPB.
2011;13(7):439–446.
40. van Vugt JLA, Levolger S, Gharbharan A, et al. A
comparative study of software programmes for cross-sectional
skeletal muscle and adipose tissue measurements on abdominal
computed tomography scans of rectal cancer patients. J Cachexia
Sarcopenia Muscle. 2017;8(2):285–297.
41. Ebadi M, Wang CW, Lai JC, et al. Poor performance of
psoas muscle index for identification of patients with higher waitlist
mortality risk in cirrhosis. J Cachexia Sarcopenia Muscle.
2018;9(6):1053–1062.
42. Tsien C, Garber A, Narayanan A, et al. Post-liver
transplantation sarcopenia in cirrhosis: A prospective evaluation. J
Gastroenterol Hepatol. 2014;29(6):1250–1257.
43. Uchiyama H. Sarcopenia in liver transplant recipients: its
relevance to peritransplant morbidity and mortality. HepatoBiliary
Surg Nutr. 2017;6(3):196–199. 44. Jeon JY, Wang HJ, Ock SY, et al. Newly developed sarcopenia
as a prognostic factor for survival in patients who underwent liver
transplantation. PLoS One. 2015;10(11).
45. Giusto M, Lattanzi B, Di Gregorio V, et al. Changes in
24
nutritional status after liver transplantation. World J Gastroenterol.
2014;20(31):10682–10690.
46. Kaido T, Tamai Y, Hamaguchi Y, et al. Effects of pretransplant
sarcopenia and sequential changes in sarcopenic parameters after
living donor liver transplantation. Nutrition. 2017;33:195–198.
25
Anexa 1. Lucrări elaborate pe parcursul studiului doctoral
În reviste cotate ISI cu impact factor:
• Mihai F, Trifan A, Stanciu C, Singeap AM, Cucuteanu
B, Lupascu-Ursulescu C, Pop C, Girlanu I, Cuciureanu T,
Negru D, Cojocariu C. Liver Remodeling on CT Examination
in Patients with HCV Compensated Cirrhosis Who Achieved
Sustained Virological Response after Direct-Acting Antivirals
Treatment. Medicina 2020; 56(4): 171. IF 1.205
•
În reviste BDI indexate CNCSIS B+:
• Mihai F, Cucuteanu B, Lupașcu-Ursulescu C, Negru D,
Sfarti C, Cuciureanu C, Cojocariu C, Sîngeap AM, Stanciu
C,Trifan A. Reduction of Splenic Volume after Direct Acting
Antivirals Treatment in Patients with HCV Compensated
Cirrhosis. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2020;124(2): 225–
230
• Mihai F, Trifan A, Cuciureanu T, Negru D, Sîngeap A.
Role of Computed Tomography in The Evaluation of The
Patients With Hepatitis C-Related Liver Cirrhosis. Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2017;121(3): 535–547.
• Huiban L, Muzîca CM, Cuciureanu T, Chiriac S, Mihai
F, Sfarti C, Sîngeap AM, Gîrleanu I, Stanciu C, Anca Trifan A.
Thrombotic events in patients with hepatitis c virus liver
cirrhosis treated with direct acting antivirals. Rev Med Chir Soc
Med Nat Iasi 2018;122(1):122–129.