Post on 04-Apr-2015
ETO & FONCTION ETO & FONCTION CARDIAQUE DROITECARDIAQUE DROITE
P. P. TrouillerTrouiller
Réanimation Chirurgicale Réanimation Chirurgicale
Hôpital Beaujon, ClichyHôpital Beaujon, Clichy
POURQUOI ?POURQUOI ? Recherche d’un Cœur Pulmonaire AiguRecherche d’un Cœur Pulmonaire Aigu
= = brutale de la post-charge VD brutale de la post-charge VD
CSQ du CPA:CSQ du CPA:• adaptation de la précharge pour conserver le VESadaptation de la précharge pour conserver le VES• impossibilité d’ impossibilité d’ inotropisme VD inotropisme VD
SDRA EP
A part: insuffisance cardiaque droite par infarctus VD
ICA ET ARDS: incidence: 55-60%
Choc septique
Ventilation mécanique
postcharge VD
• remodelage vasculaire / hypertrophie
• vasoconstriction pulmonaire
• microthrombose
• destruction de la microcirculation
• Pression transpulmonaire
à l’insufflation
• post charge
• PEP élevée
CSQ: HTAP, surcharge en pression, résidu post systolique, inversion gradient systolique de pression transseptal
CPA : 25% des ARDS = surmortalité
5% si pas de catécholamines5% si pas de catécholamines 31% si adrénaline ou 31% si adrénaline ou noradrénalinenoradrénaline
74% si acidose métabolique74% si acidose métabolique
Impact du CPA difficile à Impact du CPA difficile à préciser préciser
ICA ET ARDS: surmortalité
Page Crit Care Med 2003;31:765-9
ICA ET ARDS: traitement spécifique
hypovolémie
remplissage
vasoplégie
vasoconstricteurs
DSVG CPA
inotropes
PP coronaire droiteV/C artérioveineuxtraitement ventilatoireICA
hypoPA
PP CD
ischémie VD
CPA
ANATOMIE VD ANATOMIE VD
Essentiel de la Essentiel de la partie antérieure partie antérieure du cœur du cœur
Chambre de Chambre de remplissageremplissage
Infundibulum ou Infundibulum ou chambre de chassechambre de chasse
Géométrie complexeGéométrie complexe paroi fine 3mmparoi fine 3mm souffletsoufflet
RAPPEL PHYSIOLOGIE VDRAPPEL PHYSIOLOGIE VD
« grande surface « grande surface » »
Circuit basse Circuit basse pressionpression
Compliance +++Compliance +++• Paroi fine Paroi fine • Inversion de la Inversion de la courbure septalecourbure septale
Apte à assurer Apte à assurer une surcharge en une surcharge en volumevolume
4 mécanismes de 4 mécanismes de contraction:contraction:• Abaissement plancher Abaissement plancher tricuspidientricuspidien
• Épaississement paroi Épaississement paroi librelibre
• Épaississement Épaississement septalseptal
• Contraction VGContraction VG
Épaisseur diastolique normale < 5mm
EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD Petit axe: Petit axe:
• coupe parasternale ou sous costalecoupe parasternale ou sous costale• cinétique septale en mode TMcinétique septale en mode TM• coupe transgastiquecoupe transgastique
Diamètre 1.5 cm
EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD
EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD
Coupe sous costale, rapport des diamètres
Grand axeGrand axe• coupe 4 cavitéscoupe 4 cavités• STDVD STDVD (20+/-4 cm²)(20+/-4 cm²) & STSVD & STSVD (11+/-3 cm²)(11+/-3 cm²): : FRS FRS (N > 40%)(N > 40%)
• STDVD / STDVG: STDVD / STDVG: N=0.5N=0.5 > 0.6 dilatation> 0.6 dilatation > 1 dilatation majeure> 1 dilatation majeure
EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD
EXAMEN DU VD EXAMEN DU VD
Rapport de diamètres ou de surfaces
En diastole: (1): 7.1+/-0.8 cm(2): 3.0+/-0.5 cm
S: 20.1+/-4 cm²
1
2
DEFINITION DU CPADEFINITION DU CPA
EHOGRAPHIQUEEHOGRAPHIQUE
3 SIGNES CARDINAUX3 SIGNES CARDINAUX
• Dilatation du VD (Dilatation du VD (surcharge diastoliquesurcharge diastolique))
• Septum paradoxal (Septum paradoxal (surcharge systoliquesurcharge systolique))
• Trouble de relaxation VG (flux mitral)Trouble de relaxation VG (flux mitral)
HTAP : non HTAP : non
RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA
Dilatation VD Dilatation VD • coupe longitudinale des 2 coupe longitudinale des 2 ventriculesventricules
• STDVD / STDVG > 0.6 STDVD / STDVG > 0.6
RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA
Septum paradoxal: Septum paradoxal: • coupe petit axe du VGcoupe petit axe du VG• inversion de la courbure inversion de la courbure habituellehabituelle
• aplatissement du SIVaplatissement du SIV distance septo-latérale du VGdistance septo-latérale du VG• avec mouvement vers la cavité VG avec mouvement vers la cavité VG en fin de systole et début de en fin de systole et début de diastole diastole
RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA
Parasternale petit axe
RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA
Sous-costale petit axe
RECHERCHE DU CPARECHERCHE DU CPA
Trouble de relaxation VG Trouble de relaxation VG • lié à l ’interdépendance lié à l ’interdépendance ventriculaire ventriculaire
• doppler pulsé mitral en coupe 4 doppler pulsé mitral en coupe 4 cavités cavités
Impression visuelleImpression visuelle FRS FRS Index de TeiIndex de Tei Débit pulmonaire ITV < 10 cmDébit pulmonaire ITV < 10 cm TAPSE: TAPSE: Tricuspid Annular Plane Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion Systolic Excursion (N > 15 mm)(N > 15 mm)
DTi tricuspidienDTi tricuspidien
AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (1) (1)DSVDDSVD
FLUX ARTERIEL PULMONAIRE
N = 18 cm DSVD: ITV < 10 cm
TAPSETAPSE
.
Diastole systole
FEVD = 3,2 FEVD = 3,2 TAPSE (r = 0,92) TAPSE (r = 0,92)
AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (2)(2)
Retentissement d’amontRetentissement d’amont
dilatation VCI :diamètre téléexpiratoiredilatation VCI :diamètre téléexpiratoire• « normale » < 1.6 cm « normale » < 1.6 cm
• perte des modulations respiratoiresperte des modulations respiratoires (en VS)(en VS)
• PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36PVC (mmHg)=(0.7xDiamVCI + 4.4)/1.36
dilatation VCS dilatation VCS perte des modulations respiratoiresperte des modulations respiratoires
dilatation OD dilatation OD
bombement du SIA vers l ’OGbombement du SIA vers l ’OG
flux VSHflux VSH
Calibre VCICalibre VCI
(mm)(mm)Calibre VCI à Calibre VCI à l’inspirationl’inspiration
POD estiméePOD estimée
(mmHg) (mmHg)
Réduit < 15Réduit < 15 CollapsusCollapsus 0 - 50 - 5
Normal 15 - 25Normal 15 - 25 par par ≥ 50 %≥ 50 % 5 - 105 - 10
Normal 15 –25Normal 15 –25 par par < 50 %< 50 % 10 - 1510 - 15
Augmenté > 25Augmenté > 25 par < 50 %par < 50 % 15 - 2015 - 20
Augmenté et Augmenté et VSH dilatéeVSH dilatée
Pas de Pas de changementchangement
> 20> 20
AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (2) (2)Retentissement d’amontRetentissement d’amont
Insuffisance tricuspidienne doppler Insuffisance tricuspidienne doppler
couleurcouleur
Insuffisance tricuspidienne doppler Insuffisance tricuspidienne doppler
continucontinu• gradient systolique transtricuspidien gradient systolique transtricuspidien P =(PVDs - POD) = 4VP =(PVDs - POD) = 4Vmaxmax
22
• PAPs = 4VPAPs = 4Vmaxmax22 + POD + POD
Insuffisance pulmonaire doppler continuInsuffisance pulmonaire doppler continu• PAPd = 4VPAPd = 4Vminmin
22 + POD + POD
AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (3)(3)
Evaluation HTAPEvaluation HTAP
AUTRES SIGNESAUTRES SIGNES (5)(5)
Retentissement d’avalRetentissement d’aval Artère Artère pulmonaire: pulmonaire: coupe coupe de la base du cœur de la base du cœur
• flux AP en doppler flux AP en doppler pulsépulsé
• temps d ’accélération temps d ’accélération (n = 150 ms)(n = 150 ms)
• VVmax max (n=0.6-1m/s)(n=0.6-1m/s)
• temps de décélération temps de décélération (n = 150 ms)(n = 150 ms)
• Accélération moyenne Accélération moyenne (Vmax/TA n= 4-6 ms(Vmax/TA n= 4-6 ms-2-2))
• ITV 18.2+/-2.5cmITV 18.2+/-2.5cmTAC diminué et onde bi phasique: obstruction de la circulation pulm
CPA ET EPCPA ET EP Présence de CPA:Présence de CPA:
• facteur de récidive à court et long termefacteur de récidive à court et long terme• facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc)facteur de surmortalité (50% à 60% si hoc)• insuffisant pour indication de thrombolyseinsuffisant pour indication de thrombolyse
Intérêt ETO Intérêt ETO (Viellard-Baron Int Care Med 1998)(Viellard-Baron Int Care Med 1998)
• diagnostic précoce TAP proximale si patient diagnostic précoce TAP proximale si patient intransportableintransportable
• VPP 91%, VPN 54%, Se 58% VPP 91%, VPN 54%, Se 58% • thrombus intracardiaque associé thrombus intracardiaque associé
CPA ET EPCPA ET EP
CONCLUSIONCONCLUSION
ETO ICA et ARDS
Adaptation du traitement hémodynamiqueremplissage choix d’une catécholamine
Adaptation du traitement ventilatoirelimitation du niveau de PEEPutilisation du DVlimitation des pressions de plateau
Traitement d’une EP associée
Drainage pleural
NO si HTAP, shunt (?) CI à l ’almitrine
Cas 1:Cas 1:
Patient de 18 ans, contusion pulmonaire, paraplègie Patient de 18 ans, contusion pulmonaire, paraplègie D10. ARDS sur PNP et EP lingulaire. ETO pour bilan D10. ARDS sur PNP et EP lingulaire. ETO pour bilan d’hypoxémie. d’hypoxémie.
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Cas 2: ARDS post oesophagectomie, PNP Pyo Cas 2: ARDS post oesophagectomie, PNP Pyo multiplesmultiples
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CAS 3: suspicion d’EP massiveCAS 3: suspicion d’EP massive
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