Endocardite infectieuse - Infectiologie · Endocardite infectieuse Dr. Florent Valour...

Endocardite infectieuse

Dr. Florent Valour florent.valour@chu-lyon.fr

MCU-PH

Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon

INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1

DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie 2016-2017

Généralités

Définition

Infection bactérienne de l’endocarde (endothélium cardiaque)

Sites de prédilection - Valves (cœur gauche +++) - Cordages Lésion élémentaire : végétation

Valve aortique

Valve mitrale

Cordage de la valve mitrale

Physiopathologie

1. Lésion de l’endothélium 2. Exposition (et production) de fibrine 3. Greffe bactérienne (notion de porte d’entrée) 4. Recrutement des cellules inflammatoires 5. Adhésion plaquettaire 6. Formation de la végétation 7. Entretien de la bactériémie

et localisation secondaires (septique et embolique)

Bactéries Plaquettes

Fibrine (PNN)

VEGETATION

Epidémiologie

Epidémiologie CID 2012

Age moyen de 60 ans

Incidence moyenne 30 cas/M hab/an ~ 2000 cas/an

Epidémiologie CID 2012

Age moyen de 60 ans

Incidence moyenne 30 cas/M hab/an ~ 2000 cas/an

Valvulopathies Congénitales

Dégénératives

Notion de cardiopathie à risque

Groupe A : cardiopathie à haut risque Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé

•Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse

•ATCD(s) d’endocardite infectieuse •Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales

•Valvulopathies: IA, IM, RA

•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire

•Bicuspidie Ao •Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)

•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA

Etiologie microbienne

Hoen et al. NEJM 2013

Augmentation des streptocoques du groupe D et des entérocoques avec l’âge

Etiologie microbienne : évolution

Holland et al, Nature review 2016

Pronostic

Fedeli et al. BMC Infect Dis 2011

Mortalité hospitalière 10-25% à 1 an 15-50%

Diagnostic

Présentation clinique

EI = Maladie à multiples facettes

Maladie infectieuse

Maladie cardiaque

Maladie infectieuse

Maladie cardiaque

Maladie embolique

Maladie infectieuse

Maladie cardiaque

Maladie immunologique

Maladie embolique

Activation du système immunitaire Formation de complexes immuns - Vascularite - Glomérulonéphrite

Localisation

Présence de matériel

PRECOCE < 1 AN TARDIF > 1 AN

Localisation

Mécanisme d’acquisition

- Communautaire - Nosocomiale - Toxicomane

Localisation

Porte d’entrée

Dentaire

Cutanée

Uro-génitale

Digestive

Iatrogène

Porte d’entrée identifiée 50% des cas

Localisation

Porte d’entrée

GERME EN CAUSE

Diagnostic microbiologique

Au moins 3 paires prélevées à 30 min d’intervalle Volume de sang > 10 mL Pas de nécessité d’attendre le « pic fébrile » (bactériémie continue) MALDI-TOF sur les flacons d’hémocultures Hémocs à répéter après 48-72h de traitement adapté

Etiologies microbiennes : STREPTOCOQUES

Microorganisme Habitat naturel Porte d’entrée

Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. Bovis Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques

Groupe B : S. agalactiae

Groupe A, C et G

Plaque dentaire Muqueuse buccale Oropharynx Oropharynx Système digestif Système digestif Système digestif Tractus uro-génital Oropharynx

Dentaire ou parodontale Dentaire ou parodontale Digestive Respiratoire basse Digestive (colique, voies biliaires) dont tumeurs malignes ou bénigne ++ Pyélonéphrite, prostatite Cutanée Respiratoire basse Puerpérale Toxicomanie

Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. Bovis Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques

Groupe A, C et G

Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. gallolyticus (ex bovis) Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques

Groupe A, C et G

Streptococcus viridens S. sanguinis, gordonii, mitis, mutans, salivarius Streptococcus milleri S. intermedius, constellatus, anginosus Streptocoques du groupe D S. gallolyticus (ex bovis) Entérocoques E. faecalis, E. faecium Streptocoques béta-hémolytiques

Groupe A, C et G

Etiologies microbiennes : STAPHYLOCOQUES

Staphylococcus aureus Staphylocoques à coagulase négative S. epidermidis +++ S. capitis, haemolyticus, intermedius, hominis, saprophyticus, schleiferi, lugdunensis …

Fosses nasales +/- aisselles, périnée Revêtement cutané

Cutanée primitive secondaire iatrogène Post-opératoire

Etiologies microbiennes : HACEK

Haemophilus aphrophilus Actinobacillus actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis Eikenella corrodens Kingella

Oropharynx Dentaire ou parodontale

Candida albicans Cutané et digestif Cutanée primitive secondaire iatrogène Toxicomane ++ Respiratoire

Strepto oraux (viridans, milleri)

HACEK Staphylocoques

Strepto D Entérocoques

Staphylocoque BGN

Levures

EI à hémocultures négatives 7-10%

EI à hémocultures négatives

ATB préalable

Bactérie à croissance difficile

• HACEK • Strepto

déficients • Brucella • Bartonella

Agents fongiques

• Candida • Aspergillus

Bactéries non cultivables

• C. burnetii • T. whipplei • Legionella • Chlamydia • Mycoplasma • Mycobactéries

Endocardites non infectieuses

• Marastique • Lupique

ATB préalable

Agents fongiques

ATB préalable

Agents fongiques

ATB préalable

Agents fongiques

EI à hémocultures négatives 7-10%

ATB préalable

Agents fongiques

Diagnostic microbiologique

Suspicion clinique d’EI

MALDI-TOF

Culture

Identification

Antibiogramme

Sérologies

C. burneti B. henselae B. quintana L. pneumophila Brucella Mycoplasma Aspergillus

PCR plasmatiques spécifiques

Guidées par la sérologie ou multiples si sérologies négatives S. aureus, E. coli, S. gallolyticus, S. mitis, Entérococci, T. whipplei

Diagnostic : critères de la DUKE University + ESC 2015

CRITERES MAJEURS Hémocultures positives

Micro-organisme typique d’une EI, isolé d’au moins 2 hémocultures : S. viridans, S. gallolyticus, HACEK

ou S. aureus ou entérocoque, en l’absence de foyer infectieux primitif

ou Bactériémie persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une EI

ou 3+/3 ou la majorité des hémocultures

ou 1 hémoculture positive pour C. burnetii ou IgG I > 1:800

Démonstration de l’atteinte cardiaque

Echographie montrant des lésions caractéristiques d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique récente

ou Nouveau souffle de régurgitation valvulaire (≠ modification d’un souffle existant)

ou fixation prothétique en PET ou PNN*

ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan

CRITERES MINEURS CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Facteur prédisposant - Cardiopathie à risque - Toxicomanie intraveineuse

Groupe A Cardiopathie à haut risque

Groupe B Cardiopathie à risque moins élevé

• Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse

• ATCD(s) d’EI • Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales

• Valvulopathies: IA, IM, RA

• Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire

• Bicuspidie Ao • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)

• Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Facteur prédisposant

Fièvre ≥ 38°C

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

Phénomène vasculaire - Emboles septiques gros tronc artériel - Infarctus pulmonaire - Anévrysme mycotique - Hémorragie intra-cranienne - Hémorragie conjonctivale - Taches de Janeway

purpura

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

Phénomène vasculaire

Phénomène immunologique - Glomérulonéphrite - Faux panaris d’Osler - Taches de Roth - Facteur rhumatoïde

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

Phénomène immunologique

Argument microbiologique - Hémoculture positive (hors critère majeur) - Sérologie en faveur d’une infection évolutive à un

germe intra-cellulaire susceptible de donner une EI

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

Argument microbiologique

Emboles récents ou anévrysmes mycotiques / imagerie

CRITERES MAJEURS

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

CRITERES MAJEURS

ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE

- Critères histologiques Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ou Lésion histologique d’EI

- Critères cliniques 2 critères majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs

CRITERES MINEURS

Fièvre ≥ 38°C

CRITERES MAJEURS

ENDOCARDITE INFECTIEUSE CERTAINE

- Critères histologiques Microorganisme prouvé par culture ou l’histologie sur végétation ou abcès intra-cardiaque ou Lésion histologique d’EI

- Critères cliniques 2 critères majeurs ou 1 majeur + 3 mineurs ou 5 mineurs

Diagnostic morphologique : écho cardiaque

SUSPICION D’EI = ECHOGRAPHIE CARDIAQUE SYSTEMATIQUE

APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

1. Diagnostic positif - Végétation

Topographie Taille Mobilité - Fuite valvulaire (doppler) Sensibilité (valve native) :

ETT = 70% ETO > 90%

1. Diagnostic positif - Végétation - Fuite valvulaire (doppler) 2. Bilan lésionnel - Fuite valvulaire - Délabrement valvulaire - Abcès - Désinsertion valve mécanique

1. Diagnostic positif - Végétation - Fuite valvulaire (doppler) 2. Bilan lésionnel - Fuite valvulaire - Délabrement valvulaire - Abcès - Désinsertion valve mécanique 3. Fonction myocardique

4. Suivi ? Non systématique !

- Mauvaise évolution sous ttt - En fin de traitement

ETT ou ETO ?

ETT systématique

Valve prothétique

Faible échogénicité Positive Négative

Forte suspicion Faible suspicion ETO

ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante

ETT ou ETO ?

ETT systématique

Valve prothétique

Faible échogénicité Positive Négative

Forte suspicion Faible suspicion ETO

ETO à répéter à 7-10 jours si négative avec suspicion d’EI persistante

* Uniquement pour les situations à risque de complications : végétation volumineuse ou mobile, insuffisance valvulaire, dysfonction ventriculaire, doute à l’ETT

FOCUS : Bactériémie à S. aureus, ETO ?

CID 2015

678 bactériémies à S. aureus 13% d’EI (critères de Duke) Score prédictif avec double modèle J1 et J5

Score J1 ≥ 4 (Sp = 96%, Se = 21%) ETO

CID 2015

678 bactériémies à S. aureus 13% d’EI (critères de Duke) Score prédictif avec double modèle J1 et J5

Score J5 ≥ 2 (VPN si < 2 = 98,5%) ETO

FOCUS : Bactériémie à Entérocoque, ETO ?

CID 2015

1515 bactériémies à Entérocoque 4,3% d’EI au total 16,7% chez les patients ayant eu une ETT 35,5% chez les patients ayant eu une ETO

* 3 hémocultures positives sur 3 ou la majorité si > 3 hémocultures

Score ≥ 4 Se 100% - Sp 29%

Diagnostic morphologique : nouvelles imageries

TDM cardiaque (« cardiac multislice CT »)

18-FDG PET/CT

- Visualisation des complications +++ : abcès, fistules et pseudoanévrysmes - Notamment sur tubes prothétiques aortique (> ETT et ETO)

- Performance diagnostique si valve prothétique ou autre matériel intra-cardiaque +++ - Faux positifs dans les 6 mois après l’implantation - Complications extra-cardiaques

SPECT/CT leucocytes marqués

EI SUR PROTHESE : DISCUTER IMAGERIE FONCTIONNELLE

PET + CT

Démonstration de l’atteinte cardiaque

Echographie montrant des lésions caractéristiques d’EI : végétation ou abcès ou désinsertion prothétique récente

ou Nouveau souffle de régurgitation valvulaire (≠ modification d’un souffle existant)

ou fixation prothétique en PET ou PNN

ou lésion para-valvulaire confirmé au cardio-scan

Diagnostic morphologique : bilan d’extension

1. Scanner TAP : recherche de signes d’emboles +++

2. IRM cérébrale - si signes neurologique - EI non certaine : signes indirects - en pré-opératoire (CEC)

3. Recherche de la porte d’entrée ! Selon le germe : Panoramique dentaire, scanner, coloscopie, bilan urologique …

Algorythme diagnostic (ESC 2015)

Suspicion clinique d’EI

Critères de Duke modifiés

EI confirmée EI douteuse Forte suspicion

EI éliminée Faible suspicion

Valve native Valve prothétique

1. Répéter ETT + ETO et microbio 2. Bilan d’extension : TAP, IRMc, PET 3. Cardio scan

1. Répéter ETT + ETO et microbio 2. PET scan ou SPECT 3. Cardio scan 4. Bilan d’extension

Complications

Complications cardiques

COMPLICATION CARDIAQUE = 1ère CAUSE DE MORTALITE

Insuffisance cardiaque congestive 60 à 70% des patients admis en centre spécialisé Aortique ou Mitro-Aortique > Mitrale ± arythmies supraventriculaire ou ventriculaire 3 types modes évolutifs :

Stabilisation par traitement instauré (40%) IC sévère, irréductible (25%) Choc cardiogénique (5%)

Infarctus du myocarde

Infarctus du myocarde Trouble de conduction Abcès septal !

Complications neurologiques

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES = 2ème CAUSE DE MORTALITE

Fréquentes Peut modifier la prise en charge +++ TDM/IRM cérébral :

55 à 80% d’infarctus Souvent multiples (40%) 30% asymptomatique

Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)

Microhémorragies (séquence T2*) découvertes suite à une IRM faite systématiquement au cours d’une EI (60 % des EI)

Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓)

La durée de l’antibiothérapie diminue l’incidence des AVC

IRM avec des séquences de diffusion révélant de multiples lésions ischémiques asymptomatiques chez une patiente ayant une endocardite sur valve prothétique (pas de complications au décours de la chirurgie)

Ischémique (⅔) > vasculaire (⅓) Vasculaires

Transformation hémorragique Anévrysmes mycotiques

Anévrysme développé sur une branche insulaire sylvienne

Volumineux hématome temporal gauche avec inondation ventriculaire. Compression et engagement du ventricule latéral droit vers la gauche.

Autres complications

• Rénales Multifactorielles:

Emboles, abcès Glomérulonéphrite Immunologique CIC-dépendante Néphrotoxicité médicamenteuse

Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 Spléniques

Infarctus: symptomatique quand volumineux et sous-capsulaires Abcès ⅓ patients asymptomatiques ont des lésions spléniques TDM

Artérielles

Embolies artérielles membres (5-10%) Anévrysme mycotique rare mais classique

Ostéo-articulaires

Ostéo-arthrites (3-6%) spondylodiscites

Créat > 200 µmol/L risque mortalité x 5 • Spléniques

Infarctus, abcès Lésions spléniques chez ⅓ des asymptomatiques

• Artérielles

Ostéo-articulaires

• Artérielles

• Ostéo-articulaires

Prise en charge thérapeutique

Traitement probabiliste

VALVE NATIVE ou PROTHESE > 12 MOIS PROTHESE < 12 MOIS

amoxicilline* +

(cl)oxacilline* +

gentamicine

« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S

« Cibles » - S. aureus ou SCN

méti-S ou méti-R - Streptocoques

vancomycine +

gentamicine +

rifampicine

* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines

VALVE NATIVE ou PROTHESE > 12 MOIS PROTHESE < 12 MOIS

amoxicilline* +

(cl)oxacilline* +

gentamicine

« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S

« Cibles » - S. aureus ou SCN

méti-S ou méti-R - Streptocoques

vancomycine +

gentamicine +

rifampicine

* vancomycine si patient allergique aux béta-lactamines

TOLERANCE ?

EI AIGUE sur VALVE NATIVE EI sub-aiguë sur VALVE NATIVE

Vancomycine +

Céfépime

« Cibles » - Streptocoques - S. aureus méti-S - BGN aérobies

« Cibles » - S. aureus ou SCN - Strepto, enc - HACEK

vancomycine +

Amoxicilline Acide clavulanique

PROTHESE < 12 mois PROTHESE > 12 mois

Vancomycine +

Rifampicine +

Gentamicine +

Céfépime

« Cibles » - SA ou SCN - Strepto, Enc - BGN

« Cibles » - S. aureus ou SCN - Streptocoques - Entérocoques

vancomycine +

Ceftriaxone

EI à streptocoques

* uniquement si allergie aux béta-lactamines

pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ou vancomycine*

DANS TOUS LES CAS SI - CMI > 0,125 - Traitement court (2 sem) uniquement si valve native et EI non compliquée

gentamicine 2 sem +

2 sem si valve native ET non compliqué ET gentamicine

6 sem si valve prothétique

EI à staphylocoque

ou oxacilline ou céfazoline* ou vancomycine** ou daptomycine** DANS TOUS LES CAS

gentamicine 2 sem +

rifampicine + 4 à 6 sem

≥ 6 sem si valve mécanique 6 sem dans tous les cas

* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée) ** si SARM ou allergie aux béta-lactamines

SI VALVE MECANIQUE Pas de gentamicine si

valve native

FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA

BACTERIEMIE A MSSA TRAITEE PAR VANCOMYCINE =

MORTALITE x 3-6

FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE : - C3G injectables - Amox - Ac clav - Pipé - Tazobactam

IJAA 2014

354 patients bactériémiques à MSSA Mortalité similaire entre oxacilline et céfazoline

BlaZ type A

2014 Etude rétrospective 93 bactériémies à MSSA compliquées traitées par oxacilline (n=34) ou céfazoline (n=59) - Bactériémie persistante > 5 jours - Localisations secondaires - Endocardite infectieuse (n=19, 20%)

FOCUS : Céfazoline et EI à MSSA Etude rétrospective 161 bactériémies à MSSA compliquées traitées par oxacilline (n=58) ou céfazoline (n=103) Endocardite infectieuse (n=18%)

FOCUS : Vancomycine ou daptomycine ou … ?

Si vancomycine : OBJECTIF

TAUX RESIDUEL ≥ 20 mg/L

236 patients, SARM 40%, EI 22% Daptomycine (6 mg/kg/j) VERSUS vanco 1g/12h puis selon TR ou péni M (2g/4h) + genta NON INFERIORITE (toute bactériémie et MRSA, EI)

262 patients (131/131) 48 EI (18%)

Etudes similaires

- Moore et al, CID 2012 : bactériémies à MRSA (MIC 1-2) sous vanco (n=118) ou dapto (n=59) aOR mortalité vancomycine = 3,1 (95%CI, 1,00-9,76)

- Murray et al, CID 2013 : bactériémies à MRSA (MIC > 1) match vanco (n=85) et dapto (n=85) aOR mortalité J30 vancomycine = 4,5 (95%CI, 2,1-9,8)

IMIPENEME 1g/6h + FOSFOMYCINE 4g/6h « Rescue » : après échec de vanco (9) ou dapto (2) ou autres Négativation des hémocultures en 72h : 100% Taux de succès clinique : 69% 1 décès / MRSA 1 décès / surcharge sodée (cirrhose)

… et notamment daptomycine + béta-lactamines +++ CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE

n Clairance bactériémie Guérison clinique Ref

VSSA 1 1 1 Ho, JAC 2012

2 2 2 Lin, JIC 2013

10 10 ? Sakoulas, Clin Ther 2014

2 ? ? Fabre, OFID 2014

1 1 0 Tattevin, JAC 2014

VISA dapto-S 1 1 1 Ho, JAC 2012

1 1 0 Sakoulas, Clin Ther 2014

VISA dapto-R 1 1 1 Jongsma, JAC 2013

1 1 1 Polenakovik, IJIAC 2013

1 1 0 Baxi, JAC 2015

n Clairance bactériémie Guérison clinique Ref

VSSA 1 1 1 Ho, JAC 2012

2 2 2 Lin, JIC 2013

10 10 ? Sakoulas, Clin Ther 2014

2 ? ? Fabre, OFID 2014

1 1 0 Tattevin, JAC 2014

VISA dapto-S 1 1 1 Ho, JAC 2012

1 1 0 Sakoulas, Clin Ther 2014

VISA dapto-R 1 1 1 Jongsma, JAC 2013

1 1 1 Polenakovik, IJIAC 2013

1 1 0 Baxi, JAC 2015

100% 67%

… et notamment daptomycine + béta-lactamines +++ CEFTAROLINE + DAPTOMYCINE

EI à staphylocoque

ou oxacilline ou céfazoline* ou vancomycine** ou daptomycine** DANS TOUS LES CAS

gentamicine 2 sem +

≥ 6 sem si valve mécanique 6 sem dans tous les cas

* si SASM et allergie non grave aux pénicillines (et en l’absence d’atteinte neuro-méningée) ** si SARM ou allergie aux béta-lactamines

SI VALVE MECANIQUE

AU-DELÀ DES RECOMMANDATIONS …

- Si vancomycine taux résiduel cible > 20 mg/L Si PK/PD défavorable : switch précoce pour daptomycine

- Si daptomycine forte dose : 10 mg/kg/j avec béta-lactamine : oxacilline, céfazoline (y compris MRSA) - « rescue therapy » imipénème + fosfomycine (y compris MRSA) daptomycine + ceftaroline (y compris MRSA) ceftaroline + CTX (y compris MRSA)

EI à entérocoque

* si entérocoque résistant à l’amoxicilline (E. faecium +++) ou allergie aux béta-lactamines

ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + Schéma standard

Schéma sans aminoside

ou amoxicilline ceftriaxone + (4 à) 6 sem

Uniquement si E. feacalis

CID 2013

EI à entérocoque

Brucella spp

Coxiella burnetii

Bartonella spp

Legionella spp

Mycoplasma spp

T. Whipplei

Doxycycline + cotrimoxazole + rifampicine ≥ 3-6 mois +/- gentamicine 3 sem

Doxycycline + hydroxychloroquine ≥ 18 mois

Doxycycline 4 sem + gentamicine 2 sem

Lévofloxacine + clarithromycine + rifampicine ≥ 6 sem

Lévofloxacine ≥ 6 mois

Doxycycline + hydroxychloroquine ≥ 18 mois

Indications chirurgicales

Insuffisance cardiaque

• Choc cardiogénique

• Fuites majeures • Complication

locale grave

Infection non contrôlée

• Augmentation végétation

• Abcédation secondaire

• Hémocs > 10 j • Fongique

Prévention accidents emboliques

• Véget’ > 15 mm • Véget’ > 10 mm

ayant embolisé

locale grave

ayant embolisé

locale grave

ayant embolisé

• Aspect anesthésique : CEC

• Aspect chirurgical: – Impératif = excision complète des tissus nécrosés, infectés :

végetectomie(s), mise à plat abcès – Perte de substance = reconstruction avec différentes

possibilités: • Suture des berges • Couverture de la zone excisée par patch péricardique • Substituts valvulaires :

– Prothèses mécaniques – Prothèses biologiques – Plasties – Greffes (homo ou autogreffe)

« Endocarditis team »

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE et RCP - Infectiologue - Cardiologue - Chirurgien thoracique - Microbiologistes - Radiologues et médecins nucléaires - Gestion des complications (néphro, ortho ...) Impact positif sur la prise en charge le pronostic … incluant la mortalité Lancellotti et al, Eur Heart J 2013 Botelho-Nevers et al, Arch Intern Med 2009 Vahanian et al, Eur Heart J 2012 Chirillo et al, Am J Cardiol 2013

Prévention

Groupe A : cardiopathie à haut risque Groupe B : cardiopathie à risque moins élevé

•Prothèses valvulaires : mécanique homogreffe bioprothèse

•Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales

•ATCD(s) d’endocardite infectieuse

•Valvulopathies: IA, IM, RA

•Prolapsus VM avec IM et/ou épaississement valvulaire

•Bicuspidie Ao

•Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA

•Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle)

Prévention de l’EI

Take-home messages

Souffle cardiaque fébrile

Endocardite : on y pense jamais assez !

Cardiopathie à risque fébrile

Décompensation cardiaque fébrile

Signes d’emboles inexpliqués Bactériémie persistante … notamment sur cathéter … et notamment à S. aureus

AVC fébrile

Cardiopathie à risque fébrile

Décompensation cardiaque fébrile

Signes d’emboles inexpliqués Bactériémie persistante … notamment sur cathéter … et notamment à S. aureus

AVC fébrile

TOUTE FIEVRE CHEZ UN PATIENT PORTEUR D’UNE VALVE CARDIAQUE EST UNE EI JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

Examens complémentaires

BILAN D’EXTENSION TDM thoraco-abdomino-pelvien +++ IRM cérébrale ++ Autres selon clinique

BILAN de la PORTE D’ENTREE ! Selon le germe

Complications

CARDIAQUES 1ère cause de mortalité Neurologiques Ophtamologiques Infectieuses Rénales Emboliques Spléniques

s pénicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone ou vancomycine*

DANS TOUS LES CAS SI - CMI > 0,125 - Traitement court (2 sem) uniquement si valve native et EI non compliquée

gentamicine 2 sem +

2 sem si valve native ET non compliqué ET gentamicine

6 sem si valve prothétique

ou amoxicilline ou vancomycine* gentamicine + ou amoxicilline ceftriaxone

si E. faecalis + (4 à) 6 sem

ou oxacilline ou céfazoline ou vancomycine* ou daptomycine* DANS TOUS LES CAS

gentamicine 2 sem et

≥ 6 sem si valve mécanique

SI VALVE MECANIQUE Stap

* si germe résistant aux pénicillines ou patient allergie aux béta-lactamines

DANS TOUS LES CAS

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