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Ecole de puériculture 2008 C.Yvenou
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Nouveau de mère droguée
Toxicomanie
Médicaments pendant la grossesse
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Définitions
Drogue :
• ensemble des produits naturels ou de synthèse utilisés par l ’homme pour lui même
• produits capables de déclencher une ivresse chimique (drogues sociales)
• Notion de transgression
• De nombreux produits, selon leur mode d ’emploi, peuvent se comporter en aliment, en médicament utile ou en toxique dangereux
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Nouveau-né de mère toxicomane
• 2500 / an en France
• Désinsertion sociale dans 75% des cas
• Moins de 26 ans
• Grossesse découverte tardivement
• Le plus souvent précarité extrême
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Grossesse et héroïne• Drogue la plus utilisée et la plus étudiée
Mais polyintoxication fréquente
• La plupart des toxiques utilisés = petites molécules= passage placentaire
• Environnement vital :difficultés financières, malnutrition
• pathologie infectieuse :– multiplicité des causes de contamination – dépression immunitaire– état sanitaire et social
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Pathologie de la grossesse• Perturbation de la croissance fœtale
par insuffisance de nutrition fœtale (malnutrition maternelle et altération de la perméabilité placentaire)par action directe sur la croissance cellulaire (animal)
• Pas de tératogénicité
• Infections intercurrentes :– diminution des défenses immunitaires sous l ’effet de la drogue
et de l ’environnement– infections liées aux injections – MST (syphilis, herpès, CMV), infections génitales
• Toxémie (10%)
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Pathologie de l’accouchement
• Prématurité dans 1/4 des cas• Infections• Irritabilité utérine pendant les périodes de
sevrage• Souffrance pernatale :
– LAT– décollement placentaire
• Hémorragie de la délivrance (9%/7%)
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Etat clinique à la naissance• Petit poids de naissance :
– prématurité– RCIU– désordres métaboliques– polyglobulie– infections foetopathiques ou pernatales
• Syndrome de sevrage :concerne plus d ’un enfant sur 2 3 types de signes :– neurologiques : hyperexcitabilité– digestifs : diarrhée, difficultés d ’alimentation– sympathiques (troubles du rythme cardiaque et respiratoire,
sudation, …)début immédiat ou retardé
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Devenir ultérieur
• Fréquence des accidents de mort subite(3 si syndrome de sevrage)
• Troubles du comportement :sommeil, appétit, pleurs, trémulations …
• Retard des acquisitions motrices et anomalies de la motricité fine, déficits de l ’attention
• (Rôle des carences éducatives)
• SIDA
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Evaluation de la gravité du syndrome de sevrage
Vomissements Régurgitations
Vomissements à 3 repas successifs
Troubles Hydro-el
Diarrhée 4 selles liquides/j
5 selles liquides/j pdt 3 j
Troubles Hydro-el
Perte de poids 10%PN 10 à 15% PN 15%
Irritabilité Minime Calmée par TT ou bercement
Importante et non calmée
Trémulations, myoclonies
Faibles à la stimulation
Importantes à la stimulation
Convulsions
Tachypnée 60 à 80/mn 80 à 100/mn 100 alcalose respiratoire
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Prise en charge immédiate• Soins de base
– Milieu spécialisé– Incubateur si poids <2500g– Milieu calme avec stimulations minimales– Maternage soigneux– Alimentation adaptée
• Correction des troubles métaboliques
• Traitement d ’une infection éventuelle
• Syndrome de sevrage
– Barbituriques– Chlorpromazine– Valium– Elixir parégorique– MORPHINE
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Prise en charge ultérieure
• Collaboration des services sociaux et médicaux
• Enquête sérieuse avant de confier l ’enfant à sa mère
• Placement éventuel transitoire
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Hallucinogènes LSD
Kétalar
Amanite Tue-mouche
Psylocibine
Mutagène
Avortements
Aberrations chromosomiques
RCIU
Stupéfiants OPIACES
Opium, élixir parégorique
Morphine, codéine
Dérivés ½ synthétiques (héroïne)
RCIU
Syndrôme de sevrage
morphinomimétiques Méthadone, Fentanyl, cocaïne et dérivés du cannabis
Tératogène chez la souris
Psychoanaleptiques Amphétamines et Xanthines Nocifs chez l’animal
Enivrants Ether, alcool et colle
Hypnotiques Barbituriques et chloral RCIU
Dysmorphie
Malformations
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Médicaments et grossesse
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• A la naissance :
disparition du système épurateur maternelimmaturité du NN(effets prolongés possibles)
• Effet néonatal :
imprégnation fréquentesevrage rare car élimination ralentie (sauf pour morphiniques)
• Durée des signes : dépend
de la concentration aux différents sitesde la dosede t1/2 chez le NN
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• Il est donc nécessaire, en cas de traitement médicamenteux maternel :
– de se renseigner
– de prendre en charge les risques prévisibles : • de façon préventive• de façon curative
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Médicaments du SNC
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Anxiolytiques (1)• Anxiolytiques BZD
Imprégnation
hypotonietroubles de succionapnéeshypothermie
Durée :dépend de la dose et de t1/2
élimination lente ou métabolites actifs : 2 à 3 semaines
préférer le Séresta®élimination intermédiaire : 1 sem
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• Eviter exposition prolongée– 1/2 vie longue– Arrêt très lent (3 semaines)
• Substituer 1/2 vie longue par Séresta®
• NN : Surveillance comportement, respiration, tétée Milieu spécialisé ? Gavage gastrique ?
• Eviter Annexate®(ou alors en perf avec 2 voies d ’abord car action très courte)
• Hypnotiques : id BZD
• Pas de problème en début de grossesse
Anxiolytiques (2)
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Neuroleptiques• Exposition chronique (psychose)
• Donnent des signes « atropiniques »
Syndrome extrapyramidalhypertoniemouvements anormaux
Syndrome atropiniqueagitationtachycardiedistension vésicaletroubles digestifs, retard mécoentérocolite
• Prise en charge :– diminuer si possible en fin de grossesse– Accueil du NN en milieu pédiatrique
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AntidépresseursExposition chroniquePeu évitable
Tricycliques : détresse respiratoire signes atropiniques durée : 2 à 3 semaines
Antisérotoninergiques :peu de donnéessurveillance digestivecomportement
Lithiumcyanose, hypotonie, hypothermietroubles du rythme cardiaquehypothyroïdie
Prise en charge :
surveillance echo à partir de 20 SAéviter déplétion sodée maternellelithiémiediminuer dans la dernière semaineSurveillance néonatale
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Antiépileptiques
• Exposition chronique
• Sédation et/ou sevrage (phénobarbital et hydantoïnes)
• Inducteurs enzymatiques(phénobarbital, hydantoïnes, carbamazépine)
Syndrome hémorragiqueHypocalcémie
• Non inducteur : ValproateThrombopénieDiminution des facteurs de coagulationToxicité hépatiqueFermeture du tube neuralEffets à long terme?
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Médicaments du système cardiovasculaire
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Anticoagulants
• AVK : tératogène 1er trimestre
anomalies des choanes, épiphyses ponctuées, hypotrophie,anomalies des extrémités
2ème trimestreatteinte du SNC
hémorragie
Préférer l ’héparine
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Bétabloquants
• passage placentaire variableélimination lente et action prolongée
hypoglycémiehypotensioninsuffisance cardiaque
Surveillance 3 joursTraitement : glucagon
Isuprel Pas de remplissage
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Bétamimétiques
• en perfusion, à forte dose :
tachycardie
hyper ou hypoglycémie
hypokaliémie
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Antiinflammatoires non stéroïdiens• Risque de fermeture du canal artériel
• Toxicité rénale :oligoamniosinsuffisance rénaleanuriehyperkaliémie
• Toxicité plaquettaire
• Toxicité digestive faible
• Prise en charge : CI au 3ème trimestreSi nécessaire, substitution par corticoïdes
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Hormones• Iode : ne passe pas
• Antithyroïdiens de synthèse : hypothyroïdie, goîtrelimiter les dosesdosage hormonal chez le NN
• Corticoïdes
Sevrage : insuffisance surrénalienneexceptionnellemais retardée
Surveillance glycémie, poids, iono
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Anti infectieux
• Sulfamides
CI en fin de grossesse
Ictère nucléaire
Anémie hémolytique si déficit en G6PD
• Aminosides : Rein et audition
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Anesthésiques
Penthotal
• Pic plasmatique maternel en qq secondes• Pic fœtal en 3 mn
• Pas de risque si l ’enfant est extrait avant 3mn ou après 15 mn à partir de l’injection maternelle et si elle ne dépasse pas 4mg/kg
• (signes neurologiques et cardiovasculaires)
• Pas de problème avec les curares
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Morphiniques
Dolosal
• concentrations maternelles et fœtales id en 5 à 6 mn
• risque de dépression respiratoire et neurologique max après 2 heures
• t1/2 = 24 heures chez le NN
• Naloxone chez le NN si dose importante ou réinjection