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ECHGRAPHIE EN OBSTETRIQUE
DR HADJI 09/12/2012Service de maternité
CHU NEFISSA HAMOUD (ex PARNET)
INTRODUCTION
• Parmi les multiples moyens d’investigations destines a renforcer le surveillance clinique de la grossesse l’échographie est incontestablement le plus utilise ou son innocuité la possibilité de répétition et les multiples apports tant diagnostic pronostic que thérapeutique quelque soit le terme .
• sa place en salle de travail de plus en plus nécessaire.
HISTORIQUE
• 1970 2000 : révolution électronique• puis informatique• - 1976 : temps réel• - 1979 : doppler pulsé• - 1982 : haute résolution• - 1985 : doppler bidimensionnel couleur• - 1988 : sondes endovaginales• - 1998 : tout numérique, 3D• - 2001 : 3D temps réel
MATERIEL ET EQUIPEMENT
Constitue par échographe multisonde équipe au minimum de deux sondes :
• 1- Sonde abdominale de préférence barrette courbe de 3.5 à 5 MHZ
• 2- Sonde vaginale de 5 à 7 MHZ
• MODE A : unidimensionnelle.• Mode B : bidimensionnelle image de la coupe
réalisée • Mode DOPPLER : mnt indispensable en
pratique (mode pulse et mode continue) • Mode 3D permet balayage automatique ,
acquisition de volume d’échos dont le traitement informatique dans tous les plans de coupe .
Déroulement de l’examen
Interrogatoire :• Motif d’examen et des facteurs génétiques ( âge ,
ATCD malformatif , épilepsie ….)• Les éléments de datation ( DDR échos précédentes • Eléments d’interprétations de biométrie : stature
des parents , poids des naissance antérieurs , pathologies gravidique
• Pathologie actuelle : saignement, perte de liquide , douleurs…
CONDITION TECHNIQUE
I. Examen manipulateur dépendant . II. Adapter en permanence les différents
paramètres pour obtenir l’information la plus précise .
• Ecran: en fonction de l’ambiance lumineuse de la pièce • Couplage sonde-patiente: (gel ,sonde propre , bulles d’air• Sondes et fréquences : de sonde (sonde
multifréquence )• Gain : ( augmentant pour le parenchyme , baisse pour les
contours• Focalisation : • Angle d’ouverture : ( cœur fœtale )• Doppler : multiples réglages ( PRF , vitesse de flux taille de
fenêtre
MANIPULATION
• L’échos obst s’intéresse sur les structure mobile :
• On tourne autour du mobile fœtale (angle parfois très latérale pour obtenir un rachis ou coupe frontale du fond utérin
• MAF
COMMENTAIRE
• C’est un examen qui présente une spécificité , une originalité qui le distingue :
• Psychologie très particulière • L’objet de l’examen est le fœtus • Le but ( éliminer des pathologie) • Présence d’autre participants• Elément a ne pas oublier ( les mots , les silences
les expressions de visage explique les images belle image
Bases physiques
• Génération de l’image échographique• L’écho est la réflexion de l’onde ultrasonore sur
interface entre deux milieux d’impédances acoustique différente liée a la vitesse de propagation du son
• Balayage écho produit une image bidimensionnelle qui traduit par une coupe c que l’on voit est la résultante
• Faisceau ultrasonore est attenue lors de son trajet • Absence de transmission • Transmission avec faible atténuation
Utilisation des échographes
Le choix des "armes"• Quelle plateforme ?- fonction de l’activité dominante- rapport "coût/bénéfice clinique"• Quelles sondes ?- basse fréquence :pénétration , résolution ➚ ➘- haute fréquence :pénétration , résolution ➘ ➚• 3D/4D ?- pour quoi faire ?
L’échographie du premier trimestre
Objectifs
• 1.Diagnostique la G et confirme son siege intra U• 2-Age , Correction de terme ( Sa + jours d’aménorrhée )• 3-vitalite embryonaire ( AC, MAF )• 4- Illustration état pathologique ( MA , ROC , ROM , G
molaire , fibrome …)• 5- G.multiple : jeu d’iconographie par embryon , image
affirmant la chorionicité
Les Items du Comité Française del’Echographie de Dépistage
• a. Nombre de fœtus , chronicité documentée• b. Mobilité , activité cardiaque (fréquence cardiaque si
anormale)• c. Longueur cranio-caudale (mm) , BIP (mm)• d. Contours boîte crânienne , absence particularité ligne• médiane , paroi abdominale antérieure , quatre membres avec• 3 segments• e. Volume amniotique , aspect trophoblaste ,absence de masse• annexielle• f. Mesure de la CN (mm et 1/10 mm) , éventuel calcul de• risques d’anomalie chromosomique
a) Le nombre-de sacs-d ’embryons-de vésicules vitellinesdoit être compté avec
précisionb) La chorionicité et
l’amnionicitédoivent être affirmées aveccertitude (Photo+++)
Gémellaire Bi-choriale Bi-amniotiqueLambda
Grossesse gémellaire Mono-choriale Bi-amniotique
b - Mobilité , activité cardiaque
TM
c - LCC et BIP (mm)Longueur Cranio-CaudaleMeilleur élément de datation
Diamètre Bipariétal élément pertinent de datationentre 12 & 14 sa
d - Contours de la boîte crânienne- ligne médiane
- paroi abdominale antérieure- quatre membres avec 3 segments
e-Volume amniotique , aspect du trophoblaste ,absence de masse annexielle
e-Volume amniotique , aspect du trophoblaste ,absence de masse annexielle
f - mesure de la clarté nucale etéventuel calcul de risques d’anomalies
chromosomiques
•Mesure de la ClartéNucale
Ce que l’on mesure
Quand effectuer cette mesure ?
Au premier trimestre de la grossesseA un terme compris entre 11sa+1j et 13sa+6joursSoit pour un embryon dont la Longueur Crânio-Caudale est comprise entre 45 et 84 mm (endehors de ces limites la mesure n’est pas
validée)
démarche qualitéChaque cliché de mesure de la clarté nucale
doit être évalué suivant un score :Score de Herman
Morphologie indispensableau premier trimestre
• 1- Contours de la boîte crânienne• 2- Ligne médiane• 3- Paroi abdominale antérieure• 4- Quatre membres avec 3 segments
Au delà de l’échographie de dépistage :Morphologie précoce détaillée
• • Extrémité céphalique• • Face• • Rachis squelette• • Thorax• • Abdomen• • Coeur• • Reins Vessie• • Sexe
Principales anomalies morphologiqueset CN augmentée
• • Anomalies cardiaques• • Ostéochondrodysplasies• • “Body stalk anomaly”• • Hernie diaphragmatique• • Omphalocèle• • Mégavessie• • Syndromes génétiques
Echographie du second et du troisième trimestre
Dates de réalisation desexamens
• Echographie du second trimestre :entre 20 et 25 semaines - morphogramme detaille . - biometrie fœtale et suivie de croissance fœtale • Echographie du troisième trimestre :entre 30 et 35 semaines: - confirmer les donnees de T1 et T 2 - confirmer l’anatomie fœtale - donner le prostic de l’accouchement ( biometrie ,
placenta , prest , DRP )
Identification
• Du praticien effectuant l’examen : nom ,prénom , adresse , téléphone .• De la patiente : Nom , prénom , date denaissance• Du demandeur de l’examen• De la machine utilisée : marque , type ,date de première mise en circulation
Informations initiales
• Date de l’examen• Date des dernières règles• Date de début de grossesse (si établi)• Terme théorique (semaines et joursd’aménorrhée)• Terme corrigé (sa et jours) mode dedétermination de la date de début degrossesse
Informations générales
• Nombre de foetus ( Si grossesse multiple :individualisation des informations pourchaque foetus. S’efforcer de confirmer ou dedéterminer la chorionicité. Identification dela position de chaque foetus et de chaqueplacenta )• Présentation• Côté du dos• Mobilité spontanée
Examen morphologiqueau deuxième trimestre
• 1. Contours de la boîte crânienne• 2. Aspect* des ventricules latéraux• 3. Aspect * de la ligne médiane• 4. Cavum du septum pellucidum• 5. Aspect * de la fosse postérieure et du cervelet• 6. Continuité de la lèvre supérieure• 7. Aspect * des poumons• 8. Position du coeur• 9. Quatre cavités cardiaques• 10.Equilibre des cavités• 11.Aspect * et position des gros vaisseaux
12. Position de l’estomac13. Aspect *de l’intestin14. Aspect* de la paroiabdominale antérieure15. Aspect *et volume de la vessie16. Aspect* des reins17. Aspect * du rachis18. Présence de quatre membres19. Présence de 3 segments à chaque membre20. Estimation du liquide Amniotique21. Aspect* habituel du placenta22. Localisation du placenta (signaler et décrire si basinséré)
Contours de la boîte crânienne
-Aspect des ventricules latéraux° Taille :Plexus occupant toute lalargeur de la région de l’atrium°Mesure précise du diamètreatrial°Forme des cornes antérieureset postérieures°Aspect des parois°Contenu
Aspect de la ligne médiane
Utilisation du plan coronal °
Aspects de la fosse postérieure et du cervelet
Continuité de la lèvre supérieure
Aspect des poumons
Position du cœur
VD
VG OD
OG
Aspect des gros vaisseaux
Position de l’estomac
Aspect de la paroi abdominale antérieure
Aspect et volume de la vessie Aspect des reins
Aspect du rachis
Présence de 4 membreset de leur 3 segments
Estimation du liquide amniotiquePhélan (4 quadrants):Index amniotique(exprimé en percentiles)
Chamberlain:Plus grande citerne
Aspect habituel du placenta
Biométrie
• Diamètre Bipariétal• Périmètre céphalique• Périmètre abdominal• Longueur du fémur
Iconographie
Iconographie
Échographie et anomalies chromosomiques
• Facteurs de risque• Signes d’appel échographique :
1. Anomalies des annexes ovulaires
2. Retard de croissance intra utérin précoce
3. Malformations foetales d’expression précoce
4. Clarté nucale anormaleHypertrophie vésiculaire (> 7 mm)
5. Augmentation du diamètre du cordon ombilical
6. Hypotrophie placentaire précoce
Anomalies des annexes ovulaires
• Hypertrophie vésiculaire (> 7 mm) avec absence d’embryon ou retard embryonnaire
Transformation vésiculaire partielle du placentaTriploïdie
Malformations fœtales d’expression précoce
Pathologie des parties mollesPathologie du système nerveux centralPathologie des parois Pathologie urinairePathologie des membresPathologie cardiaque
Hygroma kystique
laparoschesis
anencephalie
Echographie du premier trimestre
Madame Née le Médecin prescripteur Date de l’examen Echographie du premier trimestre Appareil utilisé :TOSHIBA APLIO 400 Mise en service décembre 2011 Grossesse = unique - multiple DDR = Terme théorique: DG = Terme corrigé: BIOMETRIE Longueur cranio-caudale : BIP : Clarté nucale : POLE CEPHALIQUE Aspect normal de la voûte crânienne Aspect normal de la ligne médiane •
THORAX Aspect normal des poumons Rythme cardiaque normal ABDOMEN Paroi abdominale antérieure d’aspect normal MEMBRES 4 membres présents de bonne motilité 3 segments à chacun des membres ANNEXES FŒTALES Placenta : antérieur - postérieur - fundique Volume de liquide amniotique normal CONCLUSION:
Echographie du deuxieme trimestreMadame Née le Médecin prescripteur Date de l’examen Appareil utilisé :APLIO 400 Mise en service décembre 2011
Grossesse = unique - multiple DDR = Terme théorique: DG = Terme corrigé: Présentation : céphalique - siège - transverse Dos à : gauche - droite BIOMETRIE BIP : CC : DAT : PA :
Fémur:
POLE CEPHALIQUE Aspect normal de la voûte crânienne Aspect normal de la ligne médiane Cavum du septum pellucidum présent Aspect normal des ventricules latéraux Aspect normal de la fosse postérieure et du cervelet Continuité de la lèvre supérieure ARC NEURAL : Aspect normal sur les différents plans de coupe MEMBRES : Présence des quatre membres Présence des 3 segments de chaque membre
ARC NEURAL : Aspect normal sur les différents plans de coupe MEMBRES : Présence des quatre membres Présence des 3 segments de chaque membre
THORAX Aspect normal des poumons Position normale du coeur Quatre cavités présentes et bien équilibrées Aspect normal des gros vaisseaux et croisement bien vu ABDOMEN Estomac en positon habituelle Aspect normal de l’intestin Aspect normal de la paroi abdominale antérieure Aspect normal des reins et de la vessie ANNEXES FŒTALES Localisation placentaire: antérieure - postérieure fundique latérale : droit / gauche Aspect normal du placenta Liquide amniotique de volume normal DOPPLER PULSE-DOPPLER COULEUR Döppler ombilical : cérébral : Index cérébro-placentaire: Döppler utérin droit : Notch gauche : Notch CONCLUSION :Conditions d’examen : bonnes - difficiles
Conclusion
• L’echo est un examen paraclinique ostetricale indispensable a la surveillance de la grossesse