AnesthAnesthéésie en sie en

neurochirurgie neurochirurgie

ppéédiatriquediatriqueDIU AnesthDIU Anesthéésie psie péédiatrique 25/03/14diatrique 25/03/14

Barbara KolanekBarbara Kolanek

SAR 3SAR 3

Neurochirurgie pNeurochirurgie péédiatriquediatrique

�� Rappels anatomiquesRappels anatomiques

�� Rappels physiopathologiquesRappels physiopathologiques

�� Type de chirurgieType de chirurgie

�� AnesthAnesthéésiesie

�� AvantAvant

�� PendantPendant

�� AprAprèèss

�� AnalgAnalgéésiesie

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Le rapport volume crânien/masse corporelle Le rapport volume crânien/masse corporelle totale diminue au fil de la croissancetotale diminue au fil de la croissance

Anatomie de la boite crânienne Anatomie de la boite crânienne

�� AntAntéérieure rieure

(bregmatique)(bregmatique)

�� 3 3 àà 4 cm4 cm

�� 1.5 1.5 àà 2.5 ans2.5 ans

�� PostPostéérieure rieure

(lambdatique)(lambdatique)

�� 0.5 cm0.5 cm

�� 3 mois3 mois

Circulation du LCRCirculation du LCR

�� SSéécrcrééttéé par les plexus choropar les plexus choroïïdesdes

�� DDéébit de sbit de séécrcréétion (1,5 tion (1,5 àà 2 mL.kg2 mL.kg--11.h.h--11))

�� 6 mL.h6 mL.h--11 chez le nouveauchez le nouveau--nnéé pour un volume total de 40 pour un volume total de 40 àà 60 mL60 mL

�� 20 mL.h20 mL.h--11 chez lchez l’’ enfant pour un volume total de 100 enfant pour un volume total de 100 àà 150 mL150 mL

Anatomie vasculaireAnatomie vasculaire

Anatomie vasculaireAnatomie vasculaire

Rappels Rappels

physiopathologiquesphysiopathologiques

La PIC...La PIC...

EnergEnergéétique ctique céérréébralebrale

�� Glucose:Glucose:

�� Besoins Besoins éénergnergéétiques disproportionntiques disproportionnéés s

�� Consommation de 20% de lConsommation de 20% de l’’ATP totalATP total

�� Besoins: 7mg/min/100g de parenchymeBesoins: 7mg/min/100g de parenchyme

�� RRééserve en glucose : 3 minutes serve en glucose : 3 minutes

�� OxygOxygèènene

�� CMRO2: 5,5 ml/min/100gCMRO2: 5,5 ml/min/100g

�� RRééserve quasi nulleserve quasi nulle

�� DDéépendance de la circulation cpendance de la circulation céérréébrale +++brale +++

Dynamique cDynamique céérréébralebrale

�� 3 compartiments 3 compartiments

dans une dans une

boiteboite……apraprèès 18 moiss 18 mois

�� Loi de MonroeLoi de Monroe--

Kellie: compensationKellie: compensation

�� Compliance Compliance

ccéérréébralebrale

�� Cerveau Cerveau «« toniquetonique »»

chez lchez l’’enfantenfant

Le dLe déébit sanguin cbit sanguin céérréébralbral

�� Variation des rVariation des réésistances sistances

vasculairesvasculaires

�� AutorAutoréégulation (PPC)gulation (PPC)

�� Couplage dCouplage déébitbit--

mméétabolisme (CMRO2)tabolisme (CMRO2)

�� VasorVasorééactivitactivitéé au CO2au CO2

Pathologies Pathologies

neurochirurgicalesneurochirurgicales

Traumatologie Traumatologie

�� Embarrure par les Embarrure par les

forcepsforceps

�� A droite dans 65 % des A droite dans 65 % des

cascas

�� Surveillance si peu Surveillance si peu

importanteimportante

�� Chirurgie diffChirurgie difféérréée si e si

possible car hpossible car héématome matome

ccééphalique frphalique frééquentquent

TraumatologieTraumatologie

�� HHéématome sousmatome sous--dural aigu ou chroniquedural aigu ou chronique

�� Syndrome de Syndrome de «« ll’’enfant secouenfant secouéé »»

TraumatologieTraumatologie

�� HHéématome extraduralmatome extradural

�� Choc directChoc direct

�� TrTrèès hs héémorragiquemorragique

�� Transfusion +++Transfusion +++

HydrocHydrocééphalie phalie

HydrocHydrocééphaliephalie

�� Malformative : stMalformative : stéénose sur les voies nose sur les voies dd’é’écoulement du LCRcoulement du LCR

�� TumoraleTumorale

�� Processus expansif compressif (fosse postProcessus expansif compressif (fosse postéérieure, rieure,

suprasupra--sellaire, intrasellaire, intra--ventriculaire)ventriculaire)

�� Du plexus choroDu plexus choroïïde (rare) de (rare) --> hypers> hyperséécrcréétiontion

�� Infectieuse : toxoplasmose, mInfectieuse : toxoplasmose, mééningitesningites

�� PostPost--hhéémorragiquemorragique

�� TraumatiqueTraumatique

DDéérivations du LCRrivations du LCR

�� DDéérivation externe du LCR en urgencerivation externe du LCR en urgence�� CathCathééter fin dans la corne frontaleter fin dans la corne frontale

�� Poche de recueilPoche de recueil

�� Quantification LCR Quantification LCR

�� CompensationCompensation

�� DDéérivation ventriculorivation ventriculo--ppééritonritonééale en ale en chirurgie semichirurgie semi--urgenteurgente

Tumeurs susTumeurs sus--tentoriellestentorielles

�� Traitement prTraitement prééventif de lventif de l’é’épilepsiepilepsie

�� Traitement de lTraitement de l’œ’œddèème cme céérréébralbral�� CorticothCorticothéérapie prrapie préé et post op (2mg/kg/j)et post op (2mg/kg/j)

�� OsmothOsmothéérapie per oprapie per op

�� Le craniopharyngiome : Le craniopharyngiome : surveillancesurveillance

�� Bilan entrBilan entréées/sorties es/sorties

�� Risque de diabRisque de diabèète insipide te insipide

�� Hormone antiHormone anti--diurdiuréétique (Vasopressine: Minirintique (Vasopressine: Minirin®®))

�� Panhypopituitarisme avec insuffisance surrPanhypopituitarisme avec insuffisance surréénaliennenalienne

Tumeur de la fosse postTumeur de la fosse postéérieurerieure

Tumeur de la fosse postTumeur de la fosse postéérieurerieure

�� HydrocHydrocééphaliephalie

�� En prEn préé, per et postop, per et postopéératoireratoire

�� Risques de bradycardie, HTA (Cushing)Risques de bradycardie, HTA (Cushing)

�� Troubles respiratoiresTroubles respiratoires

�� En prEn préé et postopet postopéératoireratoire

�� Troubles de la dTroubles de la dééglutition glutition

�� Nerfs mixtes Nerfs mixtes

�� Pneumopathies dPneumopathies d’’inhalationinhalation

Malformation artMalformation artéériorio--veineuseveineuse

�� DDéécouverte fortuitecouverte fortuite

�� HHéémorragie sousmorragie sous--arachnoarachnoïïdienne et/ou dienne et/ou

hématome intraintra--parenchymateuxparenchymateux

�� CCééphalphaléée, obnubilation voire coma profonde, obnubilation voire coma profond

�� Chirurgie +/Chirurgie +/-- urgenteurgente

�� Neuroradiologie interventionnelleNeuroradiologie interventionnelle

Malformations crMalformations crâniennesâniennes

�� CraniostCraniostéénosesnoses : : «« souduresoudure »» prpréématurmaturéée e dd’’une ou plusieurs suturesune ou plusieurs sutures

�� SimplesSimples : une seule suture: une seule suture

�� Complexes: Complexes: plusieurs suturesplusieurs sutures

�� Association base du crAssociation base du crâne: risque âne: risque

intubation difficileintubation difficile ++ (malformations ORL ++ (malformations ORL associassociéées)es)

AnesthAnesthéésiesie

Evaluation prEvaluation prééopopéératoireratoire

Examen cliniqueExamen clinique

�� Evaluation de la pression intracrEvaluation de la pression intracrânienneânienne

�� Recherche de difficultRecherche de difficultéés ds d’’intubation :intubation :

�� Malformation faciale associMalformation faciale associééee

�� Prudence si engagement tonsillairePrudence si engagement tonsillaire

�� Evaluer les troubles de la dEvaluer les troubles de la dééglutition en glutition en prpréésence dsence d’’une pathologie de la fosse une pathologie de la fosse postpostéérieurerieure

LL’’hypertension intracrhypertension intracrânienneânienne

�� Signes communs Signes communs àà tous les enfantstous les enfants

�� Vomissements en jetVomissements en jet

�� Somnolence, apathie, comaSomnolence, apathie, coma

�� TorticolisTorticolis

�� Triade de CushingTriade de Cushing

�� Bradycardie, HTA, hyperventilationBradycardie, HTA, hyperventilation

�� Strabisme et mydriaseStrabisme et mydriase

LL’’hypertension intracrhypertension intracrânienneânienne

�� Chez le nouveauChez le nouveau--nnéé et le nourrissonet le nourrisson

�� Augmentation du PC > 2 DSAugmentation du PC > 2 DS

�� Tension, voire bombement de la fontanelleTension, voire bombement de la fontanelle

�� Peau du crPeau du crâneâne amincie avec dilation veineuseamincie avec dilation veineuse

�� Disjonction des sutures crâniennes Disjonction des sutures crâniennes àà la la

palpationpalpation

�� IrritabilitIrritabilitéé, pleurs, refus du biberon, pleurs, refus du biberon

�� Tardivement, Tardivement, «« yeux en coucher de soleilyeux en coucher de soleil »»

Regard en coucher de soleil

MacrocranieMacrocranie

LL’’hypertension intracrhypertension intracrânienneânienne

�� Chez lChez l’’enfantenfant

�� CCééphalphaléées posturales et matinaleses posturales et matinales

�� Troubles du comportement et de la vigilanceTroubles du comportement et de la vigilance

�� Baisse du rendement scolaire, fatigueBaisse du rendement scolaire, fatigue

�� Ataxie, signes pyramidauxAtaxie, signes pyramidaux

�� Troubles de lTroubles de l’’oculomotricitoculomotricitéé, diplopie (VI), diplopie (VI)

�� ŒŒddèème papillaireme papillaire

Urgence chirurgicaleUrgence chirurgicale

�� Coma, triade de Cushing, rComa, triade de Cushing, rééaction en action en

ddééccéérréébration, anomalie pupillaire (anisocorie, bration, anomalie pupillaire (anisocorie,

mydriase) = mydriase) = engagement cengagement céérréébralbral

�� DDéécompression chirurgicale en extrcompression chirurgicale en extrême urgenceême urgence

�� Objectif :Objectif :

�� PrPréévenir la survenue de lvenir la survenue de léésions csions céérréébrales secondairesbrales secondaires

�� RRéétablir la perfusion ctablir la perfusion céérréébrale dans les zones brale dans les zones

ischischéémiquesmiques

En attendant le bloc opEn attendant le bloc opéératoireratoire

�� Pose dPose d’’une voie veineuse pour :une voie veineuse pour :

�� SSéédation dation

�� Expansion volExpansion voléémiquemique

�� Bilan sanguin : NF, coag, iono, groupe, phBilan sanguin : NF, coag, iono, groupe, phéénotype, RAInotype, RAI

�� IntubationIntubation

�� Ventilation mVentilation méécaniquecanique�� Hypocapnie modHypocapnie modéérréée: PaCOe: PaCO22 = 32= 32--36 mmH36 mmH

�� OsmothOsmothéérapie rapie

�� Mannitol 20 % (0.5 Mannitol 20 % (0.5 àà 1 g/kg)1 g/kg)

�� SSéérum salrum saléé hypertonique hypertonique àà 7,5 % (3 7,5 % (3 àà 6 ml/kg)6 ml/kg)

Les vomissementsLes vomissements

�� DDééshydratation et hypochloroshydratation et hypochloro--natrnatréémiemie

�� Attention: baisse PAMAttention: baisse PAM

�� Induction anesthInduction anesthéésique sique

�� Ventilation mVentilation méécaniquecanique

�� Baisse de PPCBaisse de PPC

�� ConsidConsidéérer comme estomac pleinrer comme estomac plein

AnAnéémiemie

�� Physiologique la 1Physiologique la 1ee annannéée, elle peut e, elle peut être être

masqumasquéée par :e par :

�� La dLa dééshydratation lishydratation liéée aux vomissementse aux vomissements

�� LL’’hypovolhypovoléémie induite par les agents hypermie induite par les agents hyper--

osmotiques osmotiques

�� StratStratéégie dgie d’é’épargne sanguine en dehors du pargne sanguine en dehors du

cadre de lcadre de l’’urgence (Fer +/urgence (Fer +/-- EPO)EPO)

PrPrééparation paration àà ll’’interventionintervention

�� En dehors de lEn dehors de l’’urgenceurgence

�� Traitement Traitement antianti--comitialcomitial

�� CorticoCorticoïïdesdes si si œœddèème pme pééritumoral ritumoral

�� Fosse postFosse postéérieure: rieure:

�� bilan ORLbilan ORL

�� stratstratéégie dgie d’’extubation extubation

�� prpréévenir pneumopathie de dvenir pneumopathie de dééglutitionglutition

PrPréémméédicationdication

�� Aucune si HTICAucune si HTIC

�� DDéépression respiratoirepression respiratoire

�� HypercapnieHypercapnie

�� Majoration du VSC et donc de lMajoration du VSC et donc de l’’HTICHTIC

�� Si nonSi non

�� MIDAZOLAM PO ou IR (0.3 mg/kg)MIDAZOLAM PO ou IR (0.3 mg/kg)

�� DDèès ls l’’âge de 6 moisâge de 6 mois

AnesthAnesthéésiesie

Per opPer opéératoireratoire

SpSpéécificitcificitéé de la neurochirurgiede la neurochirurgie

� Hémostase difficile

� Plaquettes > 100 000

� Fonction plaquettaire : pas de prise de salicylés pour traiter les céphalées !

� Tête solidement fixée

� têtière ou cadre de Mayfield à pointeaux

� Pas d’accès pour l’anesthésiste

TêtiTêtièèrere

CadreCadre

Monitorage et Monitorage et ééquipementquipement

�� Monitorage ECG, SpOMonitorage ECG, SpO22, CO, CO22 expirexpiréé, , temptempéérature, PNI, diurrature, PNI, diurèèse horairese horaire……

�� Monitorage invasif de la PA :Monitorage invasif de la PA :

�� La chirurgie sousLa chirurgie sous--duraledurale

�� Toute chirurgie exposant Toute chirurgie exposant àà des pertes sanguines des pertes sanguines

importantesimportantes

Monitorage et Monitorage et ééquipementquipement

�� CathCathééter central: rarement ter central: rarement

�� 2 grosses VVP2 grosses VVP

�� DiurDiurèèse horairese horaire

�� TempTempéératurerature

�� CurarisationCurarisation

�� La PETCOLa PETCO22 est souvent considest souvent considéérréée comme e comme un bon reflet de la PaCOun bon reflet de la PaCO22

Induction anesthInduction anesthéésiquesique�� IntraveineuseIntraveineuse

�� VVP: VVP:

�� Pose difficilePose difficile

�� Risque Risque de poussde pousséées des d’’HTIC et/ou dHTIC et/ou d’’hhéémorragie morragie

ccéérréébralebrale

�� Propofol: 3 Propofol: 3 àà 5 mg/kg5 mg/kg

�� Morphinique +/Morphinique +/-- CurareCurare

�� PrPrééfféérable lors drable lors d’’HTIC importante: estomac HTIC importante: estomac

plein!plein!

�� Penthotal/RocuroniumPenthotal/Rocuronium

Induction anesthInduction anesthéésiquesique

�� InhalatoireInhalatoire

�� SSéévoflurane voflurane

�� OpOpéérateur exprateur expéérimentrimentéé

�� Dans le calme Dans le calme

�� Maintien de la vasorMaintien de la vasorééactivitactivitéé au COau CO22

�� RapideRapide

�� Peu irritant pour les voies aPeu irritant pour les voies aéériennesriennes

�� La plupart du temps!La plupart du temps!

Intubation trachIntubation trachééaleale

�� Doit Doit être être

�� AtraumatiqueAtraumatique

�� Sans hyperSans hyper--extension ni rotation du couextension ni rotation du cou

�� En anesthEn anesthéésie profondesie profonde

�� Risque Risque

�� pousspousséée de d’’HTA HTA

�� ElEléévation de la PICvation de la PIC

Entretien de lEntretien de l’’anesthanesthéésiesie

�� Gestion des temps douloureuxGestion des temps douloureux

�� Curarisation si besoinCurarisation si besoin

�� Si induction IV, poursuite de lSi induction IV, poursuite de l’’hypnotique hypnotique

IVIV

�� Si induction par inhalation, poursuite du Si induction par inhalation, poursuite du

sséévofluranevoflurane

�� Ajustement du respirateur en fonction de la Ajustement du respirateur en fonction de la

capniecapnie

La ventilationLa ventilation

�� Ventilation contrôlVentilation contrôlééee

�� PETCOPETCO22 de 32de 32--36 mmHg 36 mmHg

�� Contrôle des pressions thoraciquesContrôle des pressions thoraciques

�� La gazomLa gazoméétrie sanguine: PaCO2. trie sanguine: PaCO2. �� Gradient alvGradient alvééoloolo--capillaire capillaire

�� dilution du COdilution du CO22 au niveau du raccord du au niveau du raccord du capnomcapnomèètretre

Installation en neurochirurgieInstallation en neurochirurgie

�� Position non modifiable en peropPosition non modifiable en peropéératoireratoire

�� Modifications hModifications héémodynamiques gmodynamiques géénnéérales et rales et ccéérréébralesbrales

�� DurDuréée longue: protection soigneuse des e longue: protection soigneuse des points dpoints d’’appuiappui

�� Pas de rotation excessive de la tPas de rotation excessive de la tête (risque de ête (risque de

compression jugulaire)compression jugulaire)

�� PrPréévention de lvention de l’’hypothermiehypothermie

Position proclivePosition proclive……

COMPROMISCOMPROMIS

�� Bon drainage veineux:Bon drainage veineux:

�� Diminue la PIC et augmente la compliance Diminue la PIC et augmente la compliance

ccéérréébralebrale

�� Diminue les pertes sanguinesDiminue les pertes sanguines

�� Augmente la qualitAugmente la qualitéé de lde l’’hhéémostasemostase

�� Risque dRisque d’’embolie gazeuseembolie gazeuse

�� FrFrééquente en position semiquente en position semi--assiseassise

�� MajorMajoréée par le par l’’hypovolhypovoléémiemie

Apport hydroApport hydro--éélectrolytiquelectrolytique

dans ldans l’’urgenceurgence�� Besoins de base: NaCl 0.9% Besoins de base: NaCl 0.9%

�� Toute hypoToute hypo--osmolaritosmolaritéé risque de majorer lrisque de majorer l’œ’œddèème me ccéérréébralbral

�� Aggravation de lAggravation de léésions ischsions ischéémiques en cas miques en cas dd’’hyperglychyperglycéémiemie

�� pas dpas d’’apport de glucoseapport de glucose

�� surveillance de la glycsurveillance de la glycéémiemie

�� Moins de 3 mois Moins de 3 mois �� immaturitimmaturitéé de la BHE de la BHE

�� cerveau trcerveau trèès susceptible s susceptible àà ll’’hypoglychypoglycéémiemie

�� ajout de glucose en proportion modajout de glucose en proportion modéérrééee

�� Surveillance de la DH si :Surveillance de la DH si :

�� Intervention longue et/ou hIntervention longue et/ou héémorragiquemorragique

�� OsmothOsmothéérapie ou risque de diabrapie ou risque de diabèète insipidete insipide

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

�� Pertes sanguines difficiles Pertes sanguines difficiles àà estimerestimer

�� HHéémorragie brutalemorragie brutale

�� HHéémostase difficilemostase difficile

�� Mauvaise tolMauvaise toléérance rapiderance rapide

�� Expansion volExpansion voléémique par HEAmique par HEA

�� Transfusion prTransfusion préécoce selon rcoce selon rèègles gles habituelleshabituelles

Risques perRisques per--opopéératoiresratoires

�� HHéémorragiquemorragique: d: d’’autant plus important que autant plus important que

ll’’enfant est jeune (rapport volume enfant est jeune (rapport volume

crâne/masse corporelle totale)crâne/masse corporelle totale)

�� ComitialComitial: chirurgie sus: chirurgie sus--tentorielletentorielle

�� Embolie gazeuseEmbolie gazeuse

Embolie gazeuseEmbolie gazeuse

�� FavorisFavoriséée par:e par:

�� ProcliveProclive

�� HypovolHypovoléémie mie

�� ManifestationsManifestations

�� Chute brutale EtCO2, hypoxie, hypercapnieChute brutale EtCO2, hypoxie, hypercapnie

�� Collapsus vasculaire par dCollapsus vasculaire par dééfaillance cardiaque droite puis gauchefaillance cardiaque droite puis gauche

�� Attention au FOP ou repermAttention au FOP ou repermééabilisabiliséé --> embols art> embols artéérielsriels

�� TraitementTraitement

�� PrPrééventif +++ventif +++

�� Expansion volExpansion voléémique mique

�� Arrêt du proclive (champs et sArrêt du proclive (champs et séérum physiologique)rum physiologique)

�� +/+/-- Aspiration si VVCAspiration si VVC

RRééveilveil

�� PPéériode critique : rriode critique : rééanimation pendant au animation pendant au

moins 24 hmoins 24 h

�� ExtubationExtubation

�� enfant calme, non algiqueenfant calme, non algique

�� NormothermeNormotherme

�� bon niveau de vigilancebon niveau de vigilance

�� rrééflexes de protection des voies aflexes de protection des voies aéériennes riennes

supsupéérieuresrieures

�� ventilation spontanventilation spontanéée ade adééquatequate

RRééveilveil

�� Si le rSi le rééveil nveil n’’est pas satisfaisant, lest pas satisfaisant, l’’enfant enfant est maintenu ventilest maintenu ventiléé et set séédatdatéé le temps le temps nnéécessaire cessaire àà ll’é’élimination des effets limination des effets rréésiduels lisiduels liéés s

�� A la distorsion des structures neurologiques A la distorsion des structures neurologiques

induite par la chirurgie (instruments, induite par la chirurgie (instruments,

éécarteurs)carteurs)

�� A la pathologie primitiveA la pathologie primitive

�� A lA l’’anesthanesthéésiesie

�� En cas de En cas de «« retard de rretard de rééveilveil »» : : neuroimagerieneuroimagerie

AnalgAnalgéésiesie

�� Chirurgie intracrânienneChirurgie intracrânienne�� Douleurs faibles Douleurs faibles àà modmodéérrééeses

�� Pallier 1 Pallier 1

�� AINSAINS

�� +/+/-- NalbuphineNalbuphine

�� Chirurgie osseuseChirurgie osseuse�� Douleurs modDouleurs modéérréées es àà fortesfortes

�� 48 48 àà 72h72h

�� Nalbuphine dNalbuphine d’’emblemblééee

�� PrPréésence des parents+++sence des parents+++

�� Reprise alimentaire rapideReprise alimentaire rapide

ConclusionConclusion

�� Pas de panique!Pas de panique!

�� Bonne connaissance de la physiopathologie Bonne connaissance de la physiopathologie

ccéérréébralebrale

�� SpSpéécificitcificitéés ps péédiatriques gdiatriques géénnééralesrales

�� Bonne Bonne éévaluation prvaluation préé opopéératoireratoire

�� PrPréévoyance+++voyance+++

�� RRééveil calme en rveil calme en rééanimationanimation

Merci de votre Merci de votre

attentionattention