Post on 04-Apr-2015
Devenir à long terme des arrêts cardiaques
Anne Peskine*, Charles-Edouard Luyt***Médecine physique et de réadaptation**Réanimation médicale, Institut de CardiologieHôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière Charles Foix
Devenir à long terme?
Survie EVC – EPR Retour complet à l’état antérieur
Et tous les autres?? GOS, CPC GOS E à 8 niveaux
Problème de définition, d’évaluation
34% de sujets classés en « bonne récupération à 3 mois (CPC 1-2) ont des troubles modérés à sévères au bilan neuropsychologique… Tiainen et coll. Stroke 2007.
Revue de littérature, tb cognitifs > 3mois après ACR : 6 à 100% de troubles cognitifs… Moulaert et coll. Circulation 2009
Séquelles neurologiques
Étude rétrospectivePhrc HANOXRééducation après anoxie cérébraleSuivi au long cours : un cas clinique
Séquelles neurologiques après arrêt cardiaque
Classiques : encéphalopathie anoxique 4 à 10% état végétatif persistant / état de
conscience minimal < 10% survivants sans séquelle? Peu ou pas de facteurs prédictifs pronostiques
pour les survivants; problèmes des survivants « nickel au plan cognitif »
Séquelles neurologiques après ACR
État végétatif persistant, état de conscience minimal Troubles cognitifs : mémoire, exécutifs, visuo-spatiaux Troubles du comportement Troubles moteurs (syndrome extra pyramidal, myoclonies) Evaluation à distance à privilégier
Tiainen et coll. Stroke 2007 Moulaert et coll. Resuscitation 2009Peskine et coll. Br Inj 2010 Mateen et coll. Neurology 2011Fugate et coll. Neurology 2013
Restriction de participation après ACR
Autonomie dans les actes élaborés de la vie quotidienne
Reprise professionnelle
Troubles du comportement
Anxiété, dépression
Qualité de vie
Études réalisées / en cours
Séquelles neurologiquesRééducation après anoxie cérébraleSuivi au long cours : un cas clinique
Étude rétrospective
Étude neuropsychologique rétrospective de 49 patients évalués après un arrêt cardiaque extra-hospitalier
Bilan individualisé car fait avec objectif de rééducation
35 hommes (71%), 14 femmes
Age moyen au moment de l’ACEH : 43 ans (16-73)
Critères d’inclusion : patients adressés en MPR neuro Exclusion des patients les plus graves Exclusion de la plupart des patients qui « vont bien » : RAD direct après cardio / réa
Évaluation neuropsychologique
Troubles attention soutenue 95% Troubles de la mémoire de travail 92% Troubles de la planification 82% Trouble modéré à sévère de la mémoire rétrograde
55% Ralentissement de la vitesse de traitement : 48% Trouble instrumental <25%
Etude en cours : PHRC HANOX
Pronostic fonctionnel à long terme après arrêt cardiaque extra-hospitalier et réveil précoceÉtude multicentrique prospective pronostique
Anne PeskineCharles Edouard Luyt
Objectif principal
Trouver des facteurs pronostiques cliniques, électro-physiologiques et radiologiques de handicap à long terme chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier et présentant des signes de réveil avant J15.
Critère principal : Glasgow Outcome Scale-Extended à 18 mois
Objectifs secondaires
Identifier les facteurs pronostiques des paramètres suivants : troubles cognitifs, humeur, dépendance, charge de l’aidant, qualité de vie des patients à 3 mois, 6 mois, 1 an et 1.5 an après un arrêt cardiaque extrahospitalier.
Amélioration de la prise en charge de ces patients en créant un parcours de soins dédié.
Méthodes
Etude multicentrique prospective pronostique Inclusion en réanimation, J4-J15 : Glasgow > 12 .
7 Services de réanimation médicale participants
Coordinateur pour la réanimation : Pr Luyt, réanimation médicale GHPS
Réanimation pneumologique GHPS, Pr Demoule Réanimation médicale Cochin, Pr Cariou, Dr Geri Réanimation médicale HEGP, Pr Diehl, Dr Guerot Réanimation médicale Lariboisière, Dr Deye Réanimation médicale Bichat, Dr Sonneville Réanimation médicale Raymond Poincaré, Pr Sharshar
Marqueurs prédictifs à analyser
Éléments de gravité pré-hospitaliers: durée du no flow, low flow
Éléments de gravité hospitaliers: score SOFA, EEG, myoclonies, IRM, confusion, troubles moteur
Éléments de gravité à un mois: troubles moteurs, myoclonies, troubles cognitifs, EEG
Programme de rééducation après anoxie cérébrale
Séquelles neurologiquesEtudes en cours / HANOXSuivi au long cours : un cas clinique
Intervention précoce d’information
Stand still and move on Moulaert et coll. Clin Rehabil 2011 Entretien face à face (IDE), Apport d'informations, remise de documents spécifiques
ou non Développement de «self- management strategies » Orientation vers un centre spécialisé si besoin
Programmes de rééducation réadaptation Les programmes ne sont pas spécifiques de la
pathologie mais des déficiences, incapacités et restriction de participation présentées par les patients.
En pratique, ce sont les programmes suivis par les traumatisés crâniens et les AVC.
Séquelles d'anoxie plus sévères et moins susceptibles d'amélioration que les trauma crâniens? Cullen et coll. Br Inj 2011
Rééducation cognitive après lésion cérébrale acquiseRehabilitation, remediation, trainingRehabilitation, remediation, training (Cicerone, Arch Phys Med
Readapt 2011)
• Restauration/ réorganisation des fonctions cognitives/ compensation par un outil (ex: agenda)
• Réorganisation ou compensation cognitive • Bottom up / top down• Réentrainement dirigé sur une tâche• Rééducation dans un contexte écologique en terme d'activité et de
participation• Prise en charge holistique
Moyens
Multidisciplinarité • Répétition• Stimulation simples répétées• Rééducation avec ou sans erreur• Comportement • Conscience du trouble
Suivi d’un patient
PronosticSéquelles neurologiquesÉtude rétrospectivePhrc HANOXRééducation après anoxie cérébrale
AB, 22 ans, anoxie cérébrale Arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier 09 03 2009
Hospitalisé en réanimation 9.03 – 23.04 No flow 10 minutes 2ème ACR en réanimation 10 minutes Choc hémorragique Pas de signe d’éveil à la levée de la sédation EEG : tracé de fond très pauvre et aréactif aux stimulations. IRM multimodale du 20.03.09 : aspect d’atteinte anoxique diffuse
atteignant les noyaux, le centre et le cortex. Potentiels évoqués auditifs du 25.03.09 : intégration inconsciente de
l’environnement auditif. 1er signe d’éveil à J40, 15 avril
AB, 22 ans, anoxie cérébrale
Transféré en unité d’éveil… Hendaye : 23 avril – 17 juin Réveil Nombreuses crises myocloniques, partielles
complexes Troubles cognitifs sévères
AB, 22 ans, anoxie cérébrale
Hospitalisé en MPR, salle Racine 17 juin au 18 décembre Troubles de la marche Troubles comportementaux Myoclonies – crises Tableau cognitif très déficitaire : désorientation,
trouble du jugement, du raisonnement, ralentissement idéo-moteur
Symptômes psychologiques phobiques
Bilan cognitif
Juillet 2009Ralentissement : copie figure de Rey 11 minutes, couper 2
tomates : 1 heure.Désorientation spatiale: ne s’oriente toujours pas dans le
bâtiment et ne sait pas aller seul à ses rdvTroubles du jugement, du raisonnementAnosognosie aucune plainte cognitive
AB, 22 ans, anoxie cérébrale
Hôpital de jour MPR, 5 janvier 2010, décembre 2010 Progrès sur l’autonomie de actes basiques Ne connaît pas ses médicaments (AVK, 2 à 3 antiepileptiques) Transports en ambulance Arrêt des crises à l’introduction du Zonegran Reste ralenti, apragmatique, ne sort pas de chez lui
Bilan cognitif mars 2011
Ralentissement idéo-moteur Troubles attentionnels et fatigabilité cognitive Déficit en mémoire de travail et capacités altérées en
situation de double tâche Troubles de flexibilité, du contrôle Altération planification anticipation Syndrome dysexécutif retentissant sur ses capacités
mnésiques
AB, 22 ans, anoxie cérébrale
Foyer d’accueil médicalisé, accueil de jour mars 2011 – juin 2012 Insertion dans un groupe de patients cérébro-lésés Activité à l’extérieur, sorties, prise des transports en
commun Élaboration d’un projet professionnel GOS-E 5 : n’est jamais resté seul 24h.
AB, 22 ans, anoxie cérébrale
1ère année BTS informatique, sept 2012 Très difficile Perte des acquis (prise des médicaments, activités de loisir,
sortie de l’isolement social) Fatigabilité Se perd encore entre les classes… Mais inacceptable d’envisager un parcours professionnel
« handicap » s’il ne passe par pas une filière « normale » et échoue
Peu/pas d’intégration dans la classe
Consultation de suivi sept 2013
Levée partielle de l’anosognosie Bilan neuropsycho mars 2013 UEROS
Troubles mémoire de travail Rappel libre insuffisant Syndrome dysexécutif : raisonnement, hypothético-déductif,
planification, mise à jour Difficultés attentionnelles Ralentissement idéatoire modéré
Conclusion du cas clinique
4 ans ½ après Poursuite des progrès Place de l’encadrement familial Gêne restant importante avec anosognosie partielle et
rigidité participant au retard à la prise d’autonomie Retentissement professionnel
Il a eu son BTS, mais quel est son avenir sur le marché du travail?
Anoxie cérébrale
Dépistage des troublesPrise en charge prolongéeAccompagnement et information
Merci de votre attention