Traitement des cancers du Col utérin, De gros progrès thérapeutiques

Mais…

C Pomel, C Cornou, M Canis, M Beguinot,  N Bourdel, G Le Bouedec, Jacques DAuplat

Le traitement des cancers du col utérin est conditionné par la taille tumorale et l’envahissement ganglionnaire

Shématiquement:

T <  4CM.      Chirurgie

T >4 CM ou N+,  Rx Chimiothérapie concommittante

IMAGERIE

IRM pelvienne et lombo‐aortique ++ définie la taille +++TEP Scanner définie l’évolution ganglionnaire ou métastatique

Une DIA pour tout comprendre…

TUMEURS de moins de 4 cm

De l’in situ (DHG) Moins de 5/7 mm (1 A2)CONISATION

Indications de la conisation : Frottis anormaux avec biopsie suspecteDysplasies modérée (laser/conisation) et sévère CIS

Exérèse de la jonction endocol‐exocolBut thérapeutique : ttt d’une lésion dysplasique, après biopsie

Guérison dans 99 % des cas

Techniques de conisation :

– Plusieurs techniques possibles :• Chirurgie• Bistouri électrique• Laser

– Sous anesthésie locale ou générale

– Traitement de référence d’un cancer in situ : • FIGO 0

• Stehman FB, Rose PG, Greer BE, Roy M, Plante M, Penalver M, Jhingran A, Eifel P, Montz F, Wharton JT.

• Innovations in the treatment of invasive cervical cancer.Cancer. 2003 Nov 1;98:2052‐63.

Col normal

Col après conisation

TUMEURS de moins de 4 cm

(1 A2) à moins de 4 cm et N‐

Hystérectomie élargie / Curage ganglionnaire / Ganglion sentinelle

Cas particulier rare

Tumeurs de moins de 2 cmPossibilité de conservation de la fertilité…Trachélectomie élargie

Chirurgie des cancers du col de moins de 4 cm

Hystérectomie élargieCurage ganglionnaire

Beaucoup de certitudes remises en causes…

05

1015

2025

Cum

ulat

ive

inci

denc

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e to

cer

vica

l can

cer (

%)

319 297 249 198 174 163 150 133 113 87 5TLRH312 282 237 190 164 146 136 125 104 90 7TARH

Number at risk

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5Years from randomization

TARH

TLRH/TRRH

Disease specific survival*HR: 6.56 (95% CI: 1.48 – 29.0), p=0.013

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Pro

porti

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319 297 249 198 174 163 150 133 113 87 5TLRH312 282 237 190 164 146 136 125 104 90 7TARH

Number at risk

0 .5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5Years from randomization

TARH

TLRH/TRRH

OVERALL SURVIVAL

HR: 6.00 (95% CI 1.77 - 20.3), p=0.004La laparoscopie…Chirurgie minimale invasive

SGO, Chicago 03/2018P Ramirez et al

Désescalade

• De la radicalité

• Des curages ganglionnaires– Stade précoce– Stade avancé

• De la chirurgie

Désescalade

• De la radicalité

Désescalade

• Des ganglions– Stade précoce

Le concept/bénéfice du GLS dans les cancers du col de moins de 4 cm est acquis… !

Détecter des territoires ganglionnaires qui ne sont pas habituellement recherchés…!

Mais double technique combinée obligatoire +++(Isotope et Bleu Pat)

• 1 Altgassen C, Hertel H, Brandstädt A, Köhler C, Dürst M, Schneider A; AGO Study Group. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. J Clin Oncol. 2008; 26: 2943‐51.

• ‐ 2 Roy M, Bouchard‐Fortier G, Popa I, Gégoire J,  Renaud MC, Têtu B, Plante M. Value of sentinel node mapping in cancer of the cervix. Gynecol Oncol 2011; 122: 269‐274.

• ‐ 3 Lecuru F, Mathevet P, Querleu D, Leblanc E, Morice P, Darai E et al. Bilateral Negative Sentinel Nodes Accurately Predict Absence of Lymph Node Metastasis in Early Cervical Cancer: Results of The SENTICOL Study. J Clin Oncol 2011; 29: 1686‐1691.

• ‐ 4 Cormier B, Diaz J, Shih K, Sampson R, Sonoda Y, Park K, Alektiar K, Chi D, Barakat R, Abu‐Rustum N. Establishing a sentinel lymph node mapping algorithm for the treatment of early cervical cancer. Gynecol Oncol 2011; 122: 275‐280.

• ‐ 5 Cibula D, Abu‐Rustum N, Dusek L, Slama J, Zikán M, Zaal A, Sevcik L, Kenter G, Querleu D, Jach R, Bats AS, Dyduch G, Graf P, Klat J, Meijer C, Mery E, Verheijen R, Zweemer R. Bilateral ultrastaging of sentinel lymph node in cervical cancer: Lowering the false‐negative rate and improving the detection of micrometastasis. Gynecol Oncol 2012; 127: 462‐466.

Mais…Impact sur la survie… ?

• Senticol III …Prospective multi‐center international randomized study to validate SLN biopsy in early cervical cancer.  The main objective will be a “co‐primary” endpoint combining disease free survival (non inferiority) and health related quality of life (superiority).

Même au stade précoce la radiothérapie fait aussi bien que la chirurgie…

> 4 cm ou N‐

• Stades avancés

Traitement actuel des Cancers du col localement avancés : >4 cm et/ou N+

Radio‐chimiothérapie concomitante:

Radiothérapie externe et chimiothérapie hebdomadaire à base de cisplatine (40 mg/m2)

Curiethérapie

*Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta‐Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta‐analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2008. 

Traitement actuel des Cancers du col localement avancés :

Radio‐chimiothérapie concomitante + Curiethérapie

Radiothérapie externe et chimiothérapie hebdomadaire à base de cisplatine (40 mg/m2)

Survie  Récidives locales Métastases 

5 essais (RCT) Keys (99) ; Morris (99) ; Peters (99) ; Rose (99) ; Whitney  (99)

‐ Hystérectomie optionnelle NON  Morris / Whitney  OUI Keys

Traitement actuel des Cancers du col localement avancés :

Radio‐chimiothérapie concomitante + Curiethérapie

>

Radiothérapie seule

>

Radiothérapie / Chirurgie

>

à la chimiothérapie néo‐adjuvante/Chirurgie (ESGO 2017)

Traitement actuel des Cancers du col localement avancés,  Rx Chimio:

Définir les Champs d’irradiation selon le statut ganglionnaire lombo‐aortique ++

Une alternative : le TEP‐TDM

Détection des métastases lombo‐aortique :

‐ Sensibilité : 85 % *‐ Spécificité : 95 % 

‐ 12 % de faux négatifs  (microméta)**

Non invasif

Rapidité traitement médical

* Havrilesky LJ, et al. FDG‐PET for management of cervical and ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2005

** Gouy S, et al. Nodal‐staging surgery for locally advanced cervical cancer in the era of PET. Lancet Oncol. 2012

Déjà en 2003….

Lai et al: essai prospectif randomisé

* Lai C‐H, et al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 2003

DFS:

OS:

* Lai C‐H, et al. Randomized trial of surgical staging (extraperitoneal or laparoscopic) versus clinical staging in locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol. 2003

Etude comparative entre évaluation ganglionnaire lombo‐aortique:‐ par laparoscopie ou ‐ par TEP‐TDM

De nouveaux arguments :C Pomel et al BJOG 2017

Différences en terme de survie

DFS at 2 years DFS at 5 years p value1: PET-TDM 80.9% [71.7-87.5] 70.5% [58.8-79.9] 0.0092: surgery 57.1% [46.1-67.3] 49.2% [38.2-60.4]

Survie sans récidive:

OS at 2 years OS at 5 years p value1: PET-TDM 93.5% [86.5-97.0] 85.1% [73.2-92.2] 0.0062: surgery 78.5% [68.5-86.0] 63.8% [51.9-74.2]

Survie globale

La rechute 

• En l’absence d’irradiation préalable– Irradiation

• En situation métastatique– Chimiothérapie

• En territoire irradié et localisation unique– Chirurgie ultra radicale, sophistiquée et hyper technique !

Confection of the ileal loop conduit

Posterior exenteration with illeal diversion.

Vascular resection for cervical cancer relapse

Inferior cavectomy

Vascular resection for ovarian cancer relapse

Lateral extension of resection: Okabaiashy

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 12 3624

SG (%

)

Mois

CT(n = 225)

CT + BEV(n = 227)

Événements,n (%) 140 (62) 131 (58)

SG médiane (mois) 13,3 17,0

Suivi médian : 20,8 mois

ASCO® 2013 - D'après Tewari K et al., abstr. 3 actualisé

Étude GOG 240

Évaluation du bévacizumab dans les CCU avancés

L’OPTION CHIMIOTHERAPIE … +++

Survie globale

CT + BEV

CT

HR = 0,71 ; IC97 : 0,54-0,94 ; p = 0,0035

Dans les stades précoces, la chirurgie.

Avec la diminution de l’incidence (en dehors de la population immigrée), se pose le problème de la formation des plus jeune à cette chirurgie.

Il semble que dans les stades avancés, moins on opère les patientes, mieux elles se portent…

Dans les récidives … ?

Des perspectives d’avenir: anti PDL1, anti PD1

CONCLUSION

Le traitement des cancers du col utérin est conditionné par la taille tumorale et l’envahissement ganglionnaire

Shématiquement:

T <  4CM.      Chirurgie

T >4 CM ou N+,  Rx Chimiothérapie concommittante

IMAGERIE

IRM pelvienne et lombo‐aortique ++ définie la taille +++TEP Scanner définie l’évolution ganglionnaire ou métastatique

Take Home (bis repetita)…