Dernier tour avant l’ECN

Bertrand Dousset

Les urgences : diverticulite aiguë

Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU

TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines

Les urgences : diverticulite aiguë

Formes compliquées Abcès péri-diverticulaire PNP ou air extra-digestif Fistule sigmoïdo-vésicale

TTT Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours TDM de contrôle à J 5 Durée de TTT : 15 jours Coloscopie à 8 semaines

Les urgences : diverticulite aiguë

Indications A froid, 2 à 3 mois plus tard Après au moins 2 poussées documentées

Les indications après une première poussée Poussée compliquée (à discuter) Patient immunodéprimé Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours

TTT chirurgical laparoscopique Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée

Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès

Drainage de l’abcès Radiologique percutané Laparoscopique percutané

TTT médical Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus

relai per os 10 jours TDM de contrôle à J5

TTT chirurgical laparoscopique Pas d’indication formelle après une première poussée

compliquée d’un abcès Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3

mois après la poussée

Les urgences : occlusion

Diagnostic de mécanisme Obstuction Strangulation

Diagnostic de siège Grêle Colon

Examen clinique Sémiologie du météorisme Orifice herniaires, cicatrices, éventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II

Les urgences : occlusion

ASP face Dt, face couchée, Coupoles Absence de PNP NHA grêle, colon, nombres Absence d’air dans le colon

TDM Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté Colon : opacifié à l’eau Signes négatifs : ascite, foie II

TTT Signes de gravité cliniques et biologiques Aspiration digestive, réhydratation Pas d’antibiotiques

Les urgences : occlusion

Occlusion du grêle sur bride Signes de gravité : chirurgie d’emblée TTT médical : aspiration digestive, rehydratation Test à la graffine

Volvulus du sigmoïde Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous

contrôle radiologique- détorsion endoscopique) Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie

emportant la charnière Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes

de volvulus

Les urgences : occlusion

Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie  : colostomie de proche amont plutôt par

laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie

Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard

Les urgences : lithiase biliaire

Lithiase vésiculaire Asymptomatique : pas d’indication Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique

en urgence + cholangiographie per-opératoire Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase :

échoendoscopie première ± SE

Lithiase de la voie biliaire principale Sphinctérotomie endoscopique première puis

Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hémocultures

Les urgences : lithiase biliaire

Pancréatite aiguë biliaire PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si

angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques

Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)

Les urgences : appendicite aiguë

Appendicite aiguë Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du

mésoappendice, stercolithe) Appendicectomie laparoscopique TAB 24-48 heures (Augmentin)

Les urgences : péritonite

Perforation d’ulcère Suture laparoscopique de la perforation-toilette IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques

Péritonite appendiculaire Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du

mesoappendice, stercolithe) TDM : Epanchement péri-appendiculaire Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques

Cancers digestifs

Connaître Classification TNM Œsophage Estomac Pancréas Colon Rectum

Cancers digestifs

Bilan d’extension (préthérapeutique)

Clinique (foie, ascite, TR, troisier)

Paraclinique (T2N2M2)

– Tumeur

– Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)

– N : statut ganglionnaire

– Néoadjuvant

– Métastases

– Marqueurs

Cancers oesophage

TNM T1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adénopathies régionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux

Cancers de l’œsophage

Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage SM : 17,7 vs 19,3 mois

Survie à 2 ans : 34% vs 40%

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

Cancers de l’œsophage

Chirurgie par double voie

Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche

Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite

Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

n = 259 RCT seule RCT + chirurgie

p

Médiane survie globale 19.3 mois 1.7 mois NS

Survie 2 ans 40% 34% NS

Survie sans récidive 2 ans 40.7 64.3 0.003

Mortalité 0.8% 9.3% 0.002

Durée cumulée hospitalisation

52 jours 68 jours 0.02

Traitement dysphagie 46% 24% 0.0001Mariette Br J Surg 2006 45

%

Cancers estomac

TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Séreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg

Cancers de l’estomac

Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL 54% des patients : Curage < D1

MacDonald et al, N Engl J Med 2001

Cancers de l’estomac Chimiothérapie périopératoire des cancers

gastriques opérés ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire

Cunningham et et al, N Engl J Med 2005

Cancers de l’estomac

Chimiothérapie périopératoire orale EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles

en post-opératoire

Cunningham et al, N Engl J Med 2008

Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703

R

CHIRURGIE

CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP)

Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703

Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus

P = 0,02

34 vs 19%P =0,003

Cancers estomac

Chirurgie ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale +

Curage D1,5 sans splénectomie ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site

tumoral

Cancers estomac

Chirurgie uT1 – T2 N0 : chirurgie première uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré

et post-op pTx N+ après chirurgie première : RCT post-

opératoire

Cancers pancréas

TNM T1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancréatique T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg

Cancer du pancréas

Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004

Cancer du pancréas

Oettle et al., JAMA 2007

Cancer du pancréas

Oettle et al., JAMA 2007

Cancer du pancréas

Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie

Mortalité < 3% Morbidité : 25%

Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois

FUFOL Gemcitabine (+++)

Cancers pancréas

ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 Chirurgie + Lymphadénectomie CT adjuvante GEM

ADK pancréas M+ CT palliative GEM ou FOLFIRINOX

ADK pancréas T4 CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation RCT 45 GY Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)

Cancers colon-rectum

TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous séreuse T4 : péritoine, organes adjacents N1 : ≤ 3 gg N2 : > 3 gg

Cancers colorectaux

Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels 5-8% de perforations

1-2% d’hémorragie

10% de chirurgie complémentaire

Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007Saito et al., Gastrointest Endosc 2007

Laparoscopie et cancer colique

Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme

Complications pulmonaires et pariétales

Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4

Tumeur perforée

Tumeur en occlusion

Laparoscopie et cancer colique

Pas de différence de survie ou de survie sans récidive

5 études CR5 études CR

– Lacy

– Leung

– COLOR

– COST

– CLASICC

Conversion 10%Conversion 10%

Qualité de la Qualité de la

résection identiquerésection identique

Bonjer et al. Arch Surg 2007

Laparoscopie et cancer colique

Bonjer et al. Arch Surg 2007Bonjer et al. Arch Surg 2007

Cancers Colon

ADK Colon T1,T2,T3 N0 Chirurgie seule

ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois

ADK colon M+ CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables CT + Biothérapie pour MH bilobaires

FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF)

Chirurgie séquentielle ou combinée

Cancers Rectum

Echoendoscopie + IRM Marge circonférentielle > 1 mm

T2N0 Chirurgie seule

T3N0, T3N1 Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus

tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5

semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum

T4N0, T4N1

RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum

1/3 sup Résection antérieure + ACRB 5 cm de de mésorectum Iléostomie de protection Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la

marge anale

1/3 moyen-1/3 inférieur Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J Exérèse totale du mésorectum Iléostomie de protection 1 cm de marge sous tumorale après RCT