CHÈQUE - PRIME GAZ NATUREL

400 €Pour une installation de chauffage gaz

dans une habitation existanteou

250 €Pour une installation de chauffage gaz

dans une nouvelle habitation

Avec le gaz naturel, je prends mon avenir en main

DEMANDEUR

BÂTIMENT CONCERNÉ

N° de série du compteur gaz : .......................................................................... Adresse : Idem « demandeur Autre (compléter ci-après)

Rue ..........................................................................................................................................................................................................N° ..................................Boite ..........................

CP ...................................................Localité .....................................................................................................................................................................................................................

Nom/Prénom .................................................................................................................................................................. Date de naissance .......................................................

Rue ...................................................................................................................................................................................... N° ........................... Boite ........... CP .............................

Localité ........................................................................................................................... Tél ............................................................. GSM ....................................................................

Fax ............................................................................................. Courriel ........................................................................................................................................................................

COMPTE BANCAIRE POUR LE VERSEMENT

N° _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ / _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ IBAN _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Signature : Chèque - prime à renvoyer avec une copie de la facture par email à primesgaznaturel@ores.be ou par courrier à ORES - BP 10008 - 5060 Sambreville - Infos : 078/15.78.01

Voir conditions sur www.ores.be