Cours

d'Hémostase

1- Physiologie de

l'Hémostase

PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

Ensemble des différents mécanismes assurant:

-la prévention des saignements spontanés

-l’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire

-le maintien de la fluidité sanguine

-une participation dans les phénomènes de cicatrisation

• L’Hémostase: 3 étapes inter-dépendantes qui se déroulent de façon concomitante

- Hémostase primaire: aboutit formation d’un agrégat plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l’arrêt des

saignements dans les capillaires les plus fins

- Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d’un réseau de fibrine, à la consolidation de l’agrégat plaquettaire

- Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau achevée

Hémostase primaire

Coagulation plasmatiqueFibrinolyse

Plaquettes + Facteurs de la Coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Activateurs du plasminogène

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse

L’Hémostase: processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-même par des inhibiteurs et des activateurs

Ce processus nécessite la coopération entre:

-la paroi des vaisseaux sanguins

-les protéines plasmatiques, facteurs de la coagulation et de la fibrinolyse

-les cellules sanguines, en particulier les plaquettes

HEMOSTASE PRIMAIRE

Objectif : formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus blanc)

UN TEMPS VASCULAIRE et UN TEMPS PLAQUETTAIRE

Facteurs mis en jeu:

-paroi vasculaire

-plaquettes

-protéines plasmatiques

Déroulement de l’hémostase primaireLESION VASCULAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIRE

ADHESION PLAQUETTAIRE

VASOCONSTRICTION

AGREGATION PLAQUETTAIRE

1. VASOCONTRICTION : immédiate dès la rupture du vaisseau

-Petits vaisseaux uniquement

-Passive (élasticité paroi) puis active par contraction réflexe (sympathique) des muscles lisses

-Prolongée et accrue par substances libérées par les plaquettes: adrénaline, sérotonine, TXA2, …

• Diminution jusqu’à 40% du Ø du vaisseau

• Ralentissement du débit sanguin favorisant les interactions entre plaquettes et endothélium

2. ADHESION PLAQUETTAIRE au sous-endothélium vasculaire

• Endothélium vasculaire « non thrombogène » : protéoglycanes

• Sous-endothelium « thrombogène »: collagène, microfibrilles, élastine, fibronectine

• Plaquettes: glycoprotéines membranaires (GP) récepteurs

- GP Ia/IIa : récepteur collagène

- GP Ic/IIa : récepteur fibronectine

- GP IIIb : récepteur thrombospondine

- GP Ic’/IIa: récepteur laminine

-GP Ib/IX : récepteur Facteur von Willebrand (vWF)

• Facteur von Willebrand: glycoprotéine (240kDa) plasmatique, synthèse par ¢ endothéliales et Mk, forme multimères (500 à 20 000kDa)

1 domaine de liaison aux fibres de collagène et

1 domaine de liaison à GP Ib/IX plaquettaire

3. ACTIVATION PLAQUETTAIRE

Changement de forme

Libération granulaire

Activation métabolique

• Inducteurs de l’activation: collagène, ADP endothélial, traces de thrombine

4. AGREGATION PLAQUETTAIRE

• GP IIb/IIIa mb : récepteur au Fibrinogène

permet la formation de ponts « fibrinogène » en présence de Ca2+, entre PLT voisines

• assurée par l’enchevêtrement des pseudopodes

• dernier stade: fusion des mb PLT entre elles

Rq: Dernière phase de l’hémostase après coagulation: Rétraction du caillot

après la coagulation, les PLT interviennent encore par l’activité de leur protéines contractiles, pour contracter l’agrégat et exsuder le sérum retenu

6. EXPLORATION DE L ’HEMOSTASE PRIMAIRE

• Mesure du Temps de Saignement – TS -: explore l’hémostase primaire dans son ensemble, vaisseau + plaquettes + protéines.

Temps nécessaire à l’arrêt saignement provoqué par une petite coupure cutanée au niveau des vaisseaux superficiels.

-Méthode d’Ivy: avant-bras, 3 points de piqûre ou incision 1cm, sous pression 50 mmHg. TS < 10 min.

-Méthode de Duke (moins reproductible, moins sensible): lobe de l’oreille, incision. TS < 5 min.

L’allongement du TS: anomalie quantitative ou qualitative des plaquettes, anomalies vasculaires, anomalies des facteurs plasmatiques

• Numération Plaquettaire: Risque Hémorragique PLT < 50 000/mm3

mais rarement hémorragie grave sauf si PLT < 20 000 /mm3 en association avec anomalie hémostase ou lésion viscérale

Autres methodes• Mesure du Temps d’Occlusion sur PFA-100

Dade-Behring• Etude de la fonction plaquettaire• Dosage Facteur von Willebrand• Dosage Fibrinogène• Mesure de la résistance capillaire

7. PATHOLOGIES DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

TS allongé

Dosage Fibrinogène

Dosages vWF

Patient : Prise médicamenteuse ?

Tests Fonctionnels PLT

Num.PLT

Résistance capillaire

• Thrombocytoses: associées SMP, asplénies, hémorragies, hémolyses, anémies microcytaires hypochromes risque thrombotique

• Atteintes vasculaires: Fragilité capillaire

• Thrombopénies

• Thrombopathies

• Maladie de Willebrand

syndromes hémorragiques cutanés et muqueux

LA COAGULATION

Deuxième étape de l’hémostase, conduisant à la formation de fibrine, permettant de consolider l’agrégat plaquettaire

Implique des facteurs plasmatiques, des protéines de l’inflammation, des phospholipides, du Ca2+

1- Facteurs intervenants:- Le Fibrinogène (I) (synthèse hépatique.)- La Prothrombine (II) (synthèse hépatique et vit K-dépendante.)- La Thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire (III)- Le Ca (IV)- La Proaccélérine (V) (synthèse hépatique.)- La Proconvertine (VII) (synthèse hépatique et vit k-dépendante.)- Le facteur antihémophilique A (VIII)- Le facteur antihémophilique B (IX) (synthèse hépatique et vit k-dépendant.)- Le facteur de Stuart (X) (synthèse hépatique et vit K-dépendant.)Pour plus de cours visitez le: Blog Du Chalet sur: http://mehdi-mehdy.blogspot.com- Le facteur rosenthal (XI)- Le facteur Hageman (XII)- Le facteur sensibilisant la Fibrine (XIII)Les facteurs II, V, VII et X font partis du système prothrombinique.

-Facteur Tissulaire appelé aussi Thromboplastine tissulaire: facteur glycoprotéique comportant une partie phospholipidique, synthétisé par de nbx types cellulaires, libéré lors de lésion vasculaire

2 -Déroulement de la coagulation

3 étapes successives:

-la génération d’un complexe prothrombinase: 2 voies possibles

-la thrombinoformation

-la fibrinoformation

• Génération d’un complexe prothrombinase

a)voie intrinsèque ou endogène: activation de facteurs de la phase contact PK, KHPM, XII, XI

In vivo: surface contact activatrice électronégative du collagène sous-endothélial, et la protéolyse de la PK sur les ¢ endothéliales semblent initier la voie

In vitro: surface contact activatrice électronégative type verre, kaolin, silice, provoque changement conformationnel XII

-activations successives du XII, XI, IX

-formation d’un complexe Tenase (IXa,VIIIa)+ Ca2+ + PF3: activation X

b)voie extrinsèque ou exogène: la lésion vasculaire s’accompagne d’une libération de Facteur Tissulaire

-formation d’un complexe VII- Ca2+ -FT, où le VII s’active en VIIa, puis activation du X

• Thrombinoformation

-formation complexe prothrombinase : association Xa + Ca2+ + Va, liés à surface phospholipidique (mb plaquette PF3, ou FT)

-clivages de la Prothrombine II en Thrombine IIa

-Thrombine: enzyme puissante, libre, plusieurs rôles

-fibrinoformation

-activation facteur V, VIII, XIII

-participe à l’activation et agrégation plaquettaire dans Hémostase primaire

-participe à l’activation de Protéine C (inhibiteur physiologique)

• Fibrinoformation : Fibrinogène: 6 chaînes polypeptidiques ABidentiques 2 à 2

-clivage extrémités N-Terminales des chaînes ABformation de monomères de fibrine

-polymérisation des monomères de fibrine par liaisons H: formation de fibrine instable et soluble

-stabilisation de la fibrine par liaisons covalentes de transamidation grâce au XIIIa, entre les domaines appelés D (région C-terminales) des monomères: formation de fibrine insoluble

Voie exogène

Voie endogène

IXaIX

PL+Ca2+

Facteur Tissulaire

VII + Ca2+FT-VIIa

X

Thrombine IIaProthrombine II

VaCa2+ + PL

XaXVIIIa Ca2+ + PF3

Fibrine

Fibrine soluble Fibrinogène

XIIIa

XIaXI

XIIaXII

KallicréinePréKallicréine

Surface électronégative collagène sous-endothélial

KHPM

KHPM

XIIIV

VIII

Voie exogène: voie principale in vivo

Voie endogène: voie de consolidation

4-Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation

4-1 Les inhibiteurs des Sérine-protéases (SERPINS)

Inhibiteurs protéiques formant des complexes équimoléculaires stables, inhibant site actif (comportant résidus sérine) des facteurs activés

• AntiThrombine III (ATIII)

-glycoprotéine plasmatique, synthétisée par le foie

-inhibiteur majoritairement de Thrombine et Xa

-inhibiteur modéré de IXa, XIa, XIIa, et Kallicréine

-action lente, mais fixation d’Héparine sur ATIII, augmente vitesse d’inhibition (x2000), d’où l’action anticoagulante de l’Héparine

-In vivo, l’héparane-sulfate (glycosaminoglycanne) de la paroi vasculaire, joue le rôle de l’héparine

ATIII représente 77% de l’activité d’inhibition de la thrombine dans le plasma

• Cofacteur 2 de l’Héparine (HCII): inhibition spécifique de la Thrombine, potentialisée in vivo par le dermatane-sulfate, et l’héparine

• 2-Macroglobuline, 1-antitrypsine, C1-Inhibiteur: inhibiteurs modérés

Thrombine IIa, Kallicréine et XIIa

XIa, Xa XIIa, Kallicréine

• Système de la Protéine C / Protéine S:

-Protéine C: zymogène, synthèse hépatique vit.K dépendante

-Protéine S: cofacteur, synthèse hépatique, endothéliale, et Mk

-Thrombomoduline: protéine mb récepteur de la thrombine sur la ¢ endothéliale

IIaProtéine C

Protéine Ca

Protéine S + Ca2+

Inactivation Va

Inactivation VIIIa

ThrombomodulineCellules

endothéliales

4-2 Autres Inhibiteurs

• Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI)

-synthèse endothéliale et Mk

-complexe le Xa, et devient inhibiteur du complexe FT-VIIa

5-L’exploration biologique in vitro de la coagulation

5.1-Temps de coagulation sang total in vitro: obsolète

5.2-Temps de Quick TQ

-exploration de la fonctionnalité de l’ensemble des facteurs de la voie exogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VII, X

-Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence de thromboplastine tissulaire et de Ca2+

-Expressions du résultat: TQ en sec., Taux de Prothrombine TP en %, ou INR (International Normalized Ratio) dans le cas de traitement AVK

5.3-Thrombotest d’Owren: peu utilisé, identique au TQ, mais pas influencé par V et Fibrinogène

5.4-Temps de Céphaline + Activateur (ou Activée) TCA

-exploration fonctionnelle de l’ensemble des facteurs de la voie endogène et de la voie commune: Fibrinogène, II, V, VIII, IX, X, XI, XII, et PK, KHPM

-Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence d’un substitut phospholipidique plaquettaire, la céphaline, de Ca2+, et d’un activateur des facteurs de la phase contact, silice, kaolin…

-expressions du résultat: TCA en sec., ou Ratio TCA patient / témoin

5.5-Temps de Thrombine TT

-exploration de la fonctionnalité de l’étape de fibrinoformation (sauf XIII)

-temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en présence de Ca2+, et d’une quantité déterminée de thrombine

-expression TT en sec.

5.6-Dosage du Fibrinogène

5.7-Dosage chronométriques de facteurs isolés de la coagulation à l’aide de plasmas déficients

LA FIBRINOLYSEProcessus physiologique permettant destruction du caillot de fibrino-

plaquettaire qui se déclenche dès que la cicatrisation de la brèche vasculaire est amorcée.

1-Mécanisme

-Plasminogène: glycoprotéine plasmatique, synthétisée par foie

-Activation plasminogène libère plasmine, qui reste localisée au niveau de la fibrine

-dégradation progressive de la fibrine en PDF, de plus en plus courts

-tous les PDFibrine contiennent structure domaines D-D appelée D-Dimères (car les liaisons covalentes entre monomères de fibrine ne sont pas rompues par la plasmine)

-existence de D-Dimères: preuve de la formation de fibrine stabilisée donc d’une coagulation, puis de sa lyse par plasmine

Fibrine Produits de Dégradation de la Fibrine

PDF

PLASMINE Plasminogène

Diagnostic des déficits en facteurs de coagulation

TQ et TCA normaux : pas de déficitTCA allongé isolément: déficit en un facteur de la voie endogène(VIII, IX, XI ou XII ou très rare déficit en prékallicréine ou Kininogène de haut poids moléculaireTQ allongé isolément : déficit isolé en facteur VIITQ et TCA allongés : déficit en un ou plusieurs facteurs de la voie commune aux voies endogène et exogèneT.de thrombine allongé: (en l ’absence d ’héparine) déficit enfibrinogène ou anomalie de la fibrinoformation