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Ronéo 11- UE10 - Cours 1a - Ronéo page 1 sur 24
UE 10 - Revêtement cutanée
Pr. Vincent Descamps
Le 03/04/18 à 13h30 à 15h30
Ronéotypeur : Sharmila Sivalingan / Isild Mahé
Ronéoficheur : Isild Mahé / Sharmila Sivalingan
Cours 1a : Sémiologie de la peau
et des phanères + prurit
Rappel de l’organisation et de la validation de l’UE
• Cours magistraux non obligatoires mais tous les diaporamas servent à fabriquer les QCM du CC
• Le manuel de référence est celui du CEDEF
- Collection DFGSM2-3 éditeur Elsevier Masson
- Intitulé Revêtement cutané ed.2015
• Une version polycopiée antérieure est en ligne sur le site du CEDEF et le masque de saisie pour
impression est disponible à la Faculté
• Les 5 ED sont obligatoires servant pour 10% au CC
- Aucun changement de groupe n’est autorisé (liste d’appel transmise aux tuteurs)
- Toute absence, selon les critères du département de pédagogie, est à transmettre au coordonnateur
vincent.descamps@aphp.fr
• L’examen terminal se fait selon les modalités présentées en ED (objectifs remis en séance) :
scénarios cliniques avec photos, QR, courtes et QCM
Ce cours est assez dense, il s’agit de 3 cours en 1. Nous avons rajouté certains détails du référentiels
(notamment certaines descriptions des lésions) afin de faciliter la compréhension. Nous vous conseillons
d’aller voir les images en couleurs sur le weebly ou sur les diapos. La fiche contient les informations
essentielles mais elle reste incomplète.
Le professeur n’a pas souhaité relire la ronéo par manque de temps. Il ne pense pas que le référentiel présent
sur Moodle sera imprimé, selon la nouvelle politique du 0 papier …
Ronéo 11- UE10 - Cours 1a - Ronéo page 2 sur 24
Sommaire
Partie I – Sémiologique dermatologique
I- Généralités
A- Interrogatoire
B- Examen dermatologique
C- Groupement des lésions élémentaires
D- L’examen général
E- Exploration cutanée
II- Les lésions élémentaires primitives
A- Visibles
1) Macules rouges
2) Macules hyperpigmentées
3) Macules hypopigmentées
B- Visibles et palpables
1) Squameuses et kératosiques
2) Liquidiennes : Vésicules – Bulles – Pustules
3) Solides : Papules – Nodules - Végétations
III- Les lésions élémentaires secondaires
A- Visibles
B- Visibles et palpables
1) Surélevée : cicatrices hypertrophiques
2) Déprimées : Sclérose – Atropie – Erosion - Ulcération
IV- Tumeurs cutanées
Partie II – Prurit
Partie III – Sémiologie phanère : cheveux
I- Généralités
II- Alopécie
A- Alopécies diffuses non cicatricielles
B- Alopécies localisées non cicatricielles
C- Alopécies localisées cicatricielles
D- Examens complémentaires
Partie IV – Pathologie unguéale
I- Anatomie et fonction de l’ongle
II- Anomalies unguéales
A- Anomalies de formes
B- Modification de la surface
C- Anomalie de la tablette unguéale
D- Atteinte péri-unguéale
E- Fragilité unguéale
F- Troubles de la coloration
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PARTIE I – Sémiologique dermatologique
La sémiologie décrit des lésions élémentaires. Elles sont multiples et leur connaissance est
indispensable pour le diagnostic des dermatoses. Les lésions élémentaires peuvent être primitives, traduisant le
processus lésionnel initial, ou secondaires, représentant l’évolution de ce processus.
Une dermatose peut être constituée d’un seul type de lésion élémentaire ou de l’association de plusieurs.
Un examen histopathologique permet une démarche anatomo-clinique dans les cas plus difficiles.
Le diagnostic en dermatologie est établi sur les données de l’interrogatoire, de l’examen physique et des
examens complémentaires. En théorie, on peut opposer deux démarches cliniques :
• La démarche analogique (ou « impulsive »), rapide, fait le diagnostic dès l’inspection. Cette approche
clinique nécessite d'avoir déjà vu la lésion pour la reconnaître, et comporte le risque d'erreur par défaut.
• La méthode analytique (ou « raisonnée ») correspond à une démarche médicale classique : le recueil
de données (l'analyse) précède le diagnostic (la synthèse).
I- Généralités
A- L’interrogatoire
Modalités
évolutives de
l’éruption
▪ Mode de début : localisé / diffus - brutal / progressif
▪ Aspect initial : la lésion élémentaire
▪ Mode d’extension : centrifuge / curviligne / en plaques ...
▪ Evolution générale : continue / par poussée (ex : varicelle)
▪ Traitements locaux & généraux
Environnement Professionnel, social, vestimentaire, cosmétique, sportif, loisirs, voyage récent ++, …
Antécédents
(ATCD)
Personnels :
▪ Atopie
▪ Médicaments (chronologie, éruption +++)
Familiaux :
▪ Atopie
▪ ATCD dermatologiques
B- L’examen dermatologique
1) Inspection
▪ La peau dans sa totalité (bonne lumière)
▪ Les 5 muqueuses : buccale, nasale, ano-génitale, conjonctivale
▪ Les phanères : ongles, poils et cheveux
▪ Matériel : loupe, lampe(s), lumière de Wood
2) Palpation Parfois protection si lésions ouvertes (gants)
3) Vitropression Verre de montre, lame de verre
4) Friction
Réalisée à l’aide
d’une pointe
mousse, elle
permet de mettre
en évidence :
Dermographisme :
Papule œdémateuse provoquée par la friction d’une peau saine :
correspond à une urticaire physique
Signe de Darier : Papule œdémateuse provoquée
par la friction d’une macule pigmentée :
spécifique d’une mastocytose cutanée
Signe de Nikolski : Décollement bulleux provoqué par la
friction tangentielle en peau saine : dans le syndrome de Lyell, le
pemphigus, les épidermolyses bulleuses
Nécrolyse épidermique
5) Curetage Spatule en bois ou curette
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C- Groupement des lésions élémentaires
Définition : Aspect résultant de la coalescence de plusieurs lésions élémentaires de même nature
En plaque Linéaires Annulaires (anneau complet)
Arciforme (anneau non
complet)
Polycyclique (plusieurs cercles
confluents ou concentriques)
Cocarde
(aspect de cible)
D- L’examen général
L’examen dermatologique fait partie intégrante de
l’examen clinique complet d’un patient, quel que
soit son motif de consultation, … et inversement.
▪ Examen des articulations
▪ Examen neurologique complet
▪ Examen respiratoire
▪ Examen cardio-vasculaire
▪ Examen des aires ganglionnaires
▪ Palpation abdominale (Sd tumoral
hématopoïétique ?)
▪ Bandelette urinaire (protéinurie ?)
▪ Examen musculaire, …
Ex 2 : Eruption à type de
purpura palpable
Pathologie vasculaire, ne
s’efface pas à la
vitropression
Ex 3 : Recherche d’une
atteinte articulaire en cas de
psoriasis
E- Exploration cutanée
Photographie Dermatoscopie Biopsie cutanée (cf cours spécifique)
Numérique
(Il faut
demander
l’accord du
patient !)
- observation in vivo des
tumeurs pigmentées
- épiluminescence et
grossissement x10
- vidéomicroscope (x100)
- standard (formol, liquide de Bouin)
- en congélation (cryotube N2 liquide -180 °)
- au bistouri à lame droite ou circulaire (punch)
- choix du site de biopsie cutanée
- possibilité de cultures microbiologiques
✓ La peau est l'enveloppe du corps. Elle est en continuité avec les muqueuses recouvrant les cavités
naturelles de l'organisme. Elle se subdivise en 4 régions superposées qui sont de la superficie vers la
profondeur : l'épiderme, la jonction dermo-épidermique, le derme et l'hypoderme.
Ex 1 : Eruption
évocatrice de
lupus cutané
(loup lupus)
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✓ Les annexes cutanées comprennent d’une part les phanères (poils et ongles) et d’autre part les glandes
sébacées, sudoripares apocrines et sudoripares eccrines.
✓ Il y a une grande richesse en vascularisation de l’hypoderme et du derme.
II- Les lésions élémentaires primitives (on rentre dans le vif du sujet !)
Visibles Macules
Visibles et
palpables
▪ Squameuses et kératosiques
▪ Liquidiennes : Vésicules – Bulles - Pustules
▪ Solides : Papules – Nodules - Végétations
Surtout palpables Nodules - Nouures
A- Visibles
Macules :
Tache dyschromique,
sans relief ni
infiltration
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1) Macules rouges
✓ L’érythème : s'efface à la vitropression,
✓ Les macules vasculaires : s'effacent en partie à la vitropression,
✓ Le purpura : ne s'efface pas à la vitropression
Erythème : diagnostic étiologique, repose sur
Cause virale Cause médicamenteuse
▪ Le contexte épidémique, la notion de contage
▪ La notion de fièvre, de syndrome grippal
▪ L’existence d’un énanthème (érythème muqueux)
▪ La présence d’adénopathies
▪ Le prurit
▪ Le polymorphisme de l’éruption
▪ L’éosinophilie sanguine
▪ La notion de prise médicamenteuse récente
a) Erythème actif
▪ Macule rose ou rouge
▪ S’efface à la vitropression
On parle d’énanthème dans la
bouche et d’exanthème quand
c’est diffus.
Différents types (groupement)
✓ Morbilliforme
✓ Roséoliforme
✓ Scarlatiniforme
✓ Photodistribué
✓ Inversé = intertrigo
Principales causes :
▪ Virales
▪ Médicamenteuses
Mécanisme : hyperhémie
inflammatoire (dilatation des
vaisseaux)
Morbilliforme (ex rougeole)
Érythème rouge étendu fait
d’éléments de petite taille ( 1
cm de diamètre) avec
intervalles de peau saine
Roséoliforme (ex rubéole)
Érythème fait de taches roses
discrètes, mal délimitées, avec de
larges intervalles de peau saine
Scarlatiniforme
Érythème rouge vif, en grands
placards continus sans intervalles
de peau saine
Photodistribué
(il faut penser aux médicaments
favorisant la
photosensibilité !!)
Inversé = Intertrigo
Érythème localisé aux plis cutanés
(inguinaux, axillaires, sous-
mammaires, interfessier, inter-
orteils)
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Erythèmes Infectieux Erythèmes Médicamenteux (toxidermie)
Erythèmes roséoliformes :
▪ Exanthème subit
▪ Primo-infection VIH
▪ Syphilis secondaire
▪ Rubéole
▪ …
Erythèmes scarlatiniformes : Scarlatine
Erythèmes morbilliformes :
▪ Rougeole
▪ Mégalérythème épidémique
▪ MNI
▪ Fièvre boutonneuse méditerranéenne
Clinique : Tous types d’exanthèmes
Anamnèse : Chronologie médicamenteuse et
cutanée
Médicaments en cause :
▪ ATB (b-lactamines)
▪ Sulfamides
▪ AINS
▪ Anticomitiaux
Diagnostic : Imputabilité intrinsèque (sémiologie
et chronologie) et extrinsèque (ce que dit la
littérature), tests cutanés.
Réintroduction médicamenteuse : A discuter
selon le type clinique et le caractère indispensable
du traitement
b) Erythème passif
▪ Macule rouge violacée
▪ Froide
▪ S’efface à la
vitropression
Deux types :
✓ Cyanose
✓ Livedo
Principales causes :
▪ hypoxie
▪ vasculite
▪ génétique
Mécanisme :
stase sanguine
Cyanose Livedo
Réseau cyanotique, soit à mailles
fines et complètes (livedo réticulaire)
soit à mailles grossières,
éventuellement palpables,
incomplètes ou arborescentes
(livedo racemosa)
c) Macule vasculaire
▪ S’efface à la
vitropression
▪ Différents types :
▪ angiome
▪ télangiectasies
▪ Mécanisme : dilatation
vasculaire passive
Angiome Télangiectasies (aspect étoilé, chevelu ;
ex : couperose)
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d) Purpura
▪ Tache rouge sombre
▪ Ne s’efface pas à la vitropression
▪ Evolue selon les teintes de la biligénie ; parfois infiltré
▪ Types : pétéchies, vibices (traînées linéaires), ecchymotique (en
placard), nécrotique (témoigne d’une atteinte profonde et d’une
oblitération vasculaire : thrombose)
▪ Mécanisme : extravasation de sang dans le derme
o Hématologique : troubles de la coagulation (surtout thrombopénie)
- Non infiltré
- Ecchymotique
- Associé à hémorragies muqueuses
o Vasculaire : plusieurs types
- Vascularite : infiltré, parfois nécrotique lié à inflammation paroi vaisseaux
- Cryopathie ou coagulation intra-vaisseaux : purpura nécrotique géographique
c’est une urgence
- Fragilité vasculaire : âge, corticothérapie, scorbut, pression...avec aspect plan,
± ecchymotique ou pétéchial
- Capillarite de l’insuffisance veineuse avec aspect chronique de dermite ocre.
e) Erythrodermie
Diagnostic positif
- Erythème confluent avec desquamation touchant ≥ 90% du tégument - Evolution prolongée (x semaines) = chronique - Signes fonctionnels : prurit, brûlure - Signes associés : fièvre, AEG, ADP, troubles hydroélectrolytiques - Gravité (« urgence dermatologique »)
Diagnostic différentiel : Exanthèmes simples généralisés, Ictyose
Etiologies :
- Dermatite atopique, psoriaris
- Toxidermies
- Lymphomes cutanée …
2) Macules hyperpigmentées
a) Hyperpigmentation mélanique b) Hyperpigmentation non mélanique
▪ Teinte marron à noir
▪ Le plus souvent localisée
▪ Si généralisée = mélanodermie
▪ Mécanismes :
- Endocrinien
- Génétique
- Médicamenteux
- Naevus pigmentaire
▪ Carotène : orangée
▪ Médicamenteuses :
- Violacée (cordarone)
- Bleu-noire (anti paludéens)
- Gris cadavérique (argyrisme)
- …
▪ Tatouages
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3) Macules hypopigmentées
Hypochromie et achromie
▪ Tache claire ou blanche
▪ Localisée ou généralisée
▪ Mécanismes : disparition de la mélanine qui peut être :
- Génétique (mutation gène tyrosinase) : albinisme
- Secondaire (immunologique, …) : vitiligo (destruction des mélanocytes)
▪ Leuco-mélanodermie : association d’hypochromie et d’hyperchromie mélaniques
B- Visibles et Palpables
1) Squameuse et kératosique
a) Squames
Lésion parfois secondaire : due à un épaississement de la couche cornée.
Peut être associée à des croûtes (squame-croûte) ou à un érythème (lésion érythémato-squameuse).
Scarlatiniforme
En grands lambeaux, homogènes et peu épaisses
Pityriasiforme
Petite, fine, blanchâtre, pulvérulente, peu adhérente
Folliculaires
De petite taille, en semis,
siégeant à l’émergence d’un
poil
Ichtyosiforme
De taille et de forme régulières,
polygonales, ressemblant à des
écailles de poissons, souvent
très sèches
Psoriasiforme
Blanches, brillantes, micacée,
épaisses, de taille variable (souvent
larges) et adhérentes
b) Kératose
▪ Epaississement corné plus large qu’épais.
▪ Lésions sèches, bien circonscrites ou au
contraire diffuses, de taille variable, très
adhérentes.
▪ Palpation : impression de dureté et de
rugosité très particulières.
▪ Causes : Génétiques, Dysplasique
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2) Liquidiennes : Vésicules – Bulles – Pustules
a) Vésicules
Lésion en relief, de petite taille
(diamètre de quelques mm)
contenant une sérosité claire,
située en peau saine ou
érythémateuse.
Signes fonctionnels associés
variables (douleur, prurit).
Lésion transitoire, évoluant vers :
- la coalescence
-la pustulisation
-la rupture (suintement, croûte)
Mécanismes : peut résulter d’une
- spongiose (= œdème inter-cellulaire)
ex: l’eczéma
- nécrose kératinocytaire (ex: herpès, le
zona) siège intra-épidermique
Regroupement souvent évocateur :
- disséminées (varicelle)
- en bouquet (herpès)
- en bande (zona).
Etiologies :
- virale (groupe herpès)
- inflammatoire (eczéma)
b) Bulles
▪ Lésion en relief, de grande taille (≥ 1 cm) contenant une sérosité liquide claire,
jaunâtre, ou hémorragique.
▪ En peau saine ou érythémateuse
▪ Fragile et transitoire → croûte / érosion
▪ Risques : infection, trouble hydro-électrolytiques et protéiques
▪ Apprécier : nombre de bulles ou décollement (%) et si atteintes muqueuses
BULLE
INTRA-EPIDERMIQUE
Mécanismes :
✓ Acantholyse (rupture des desmosomes)
par action de toxines ou d’autoanticorps
ou anomalie structurale (mutation)
✓ Nécrose kératinocytaire
Signe de Nikolski = décollement cutané
provoqué par une pression latérale du doigt
en peau saine.
Etiologies :
- auto-immunes (pemphigus)
- infectieuses (impétigo)
- médicamenteuse (Lyell)
- génétiques (Hailey-Hailey)
BULLE DERMO-
EPIDERMIQUE
Mécanisme : clivage dermo-épidermique par
action d’autoanticorps ou anomalie
structurale (mutation)
Etiologies :
- auto-immunes
(pemphigoïde)
- génétiques (EBH)
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c) Pustules
▪ Ce sont des lésions dues à un afflux de polynucléaires neutrophiles
dans l’épiderme ou les follicules pilo-sébacés.
▪ Lésion plane ou en relief, de taille variable (souvent < 1 cm),
contenant une sérosité louche, blanche ou jaunâtre.
- Soit microbienne (PN altérés)
- Soit amicrobienne (PN non altérés)
▪ Succède souvent à une vésicule ou une bulle.
▪ Fragile et transitoire -> croûte
▪ Deux types anatomo-cliniques:
- Folliculaire
- Non folliculaire
3) Solides : Papules – Nodules – Végétations
a) Papule
Définition : Lésion en relief, pleine, solide, circonscrite, perçue comme un ressaut par le doigt, de petite
dimension. Peut-être ronde, ovalaire, polygonale et/ou ombiliquée.
PAPULE
EPIDERMIQUE
▪ Elle est due à une hyperplasie de l’épiderme (acanthose).
▪ Elle est souvent sèche et kératosique.
▪ Le type clinique le plus fréquent est la verrue plane.
PAPULE
FOLLICULAIRE
▪ Correspond à une atteinte du follicule pileux.
▪ Elle peut être :
- épidermique : acuminée, dure, centrée par le
follicule
- dermique : plus arrondie
PAPULE DERMIQUE
Œdémateuse Par infiltrat cellulaire Dysmétabolique
- Rose pâle, de consistance
élastique
- En partie et transitoirement
réductible à la pression
- Le type clinique est
l’urticaire.
- Inflammatoire, rouge sombre
- Souvent, plus ferme, infiltrée
- Non réductible à la pression
(ex : lichen plan).
- Par surcharge dermique d'un
matériel amorphe
- Souvent jaunâtre (mucine,
amylose,…)
Différents types anatomo-cliniques : papule épidermique, papules dermique (œdémateuse, par
infiltrat inflammatoire, tumoral ou surcharge), papule folliculaire, papule miliaire
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b) Nodules
▪ Elevure solide, peu saillante, ronde ou ovalaire, profonde, parfois douloureuse.
▪ Nodosité : 0,5 à 1 cm
▪ Nodule : > 1cm
▪ Nouure : > 5cm (forme aiguë)
▪ Hypodermite : placard étendu.
▪ Gomme : évolution secondaire (ramollissement – ulcération)
▪ Etiologies :
- inflammatoire (ex: sarcoïdose)
- tumorale (ex: lymphome)
- sans lien avec un œdème mais avec infiltrat dermique profond ou dermique hypodermique
Erythème noueux :
o Nouures multiples localisées sur la face antérieure des deux jambes, enchâssées
o Evolution subaiguë (3 à 6 semaines) par poussées
o Etiologies :
- inflammatoire (sarcoïdose)
- Post-infectieuse (tuberculose)
c) Végétations
▪ Lésion à type d'excroissance (aspect en choux-fleurs)
▪ Lésion due à une prolifération anormale, exophytique, de l'épiderme,
souvent associée à un infiltrat cellulaire du derme, notamment des
papilles dermiques
▪ Morphologie variable :
- filiformes ou lobulées
- base sessile ou pédiculée
- surface sèche ou humide
▪ Verrucosité = végétation sèche dont la surface est cornée, squameuse, souvent grisâtre.
▪ Etiologies :
- infection virale (HPV+++)
- tumeur bénigne ou maligne
III- Les lésions élémentaires secondaires
Visibles Croûtes
Visibles et palpables ▪ Surélevées : Cicatrices
▪ Déprimées : Sclérose – Atrophie – Erosions - Ulcérations
A-Visibles
Croutes
▪ Coagulum d'un exsudat (séreux, hémorragique ou purulent) qui correspond à un
stade évolutif de lésions élémentaires primitives différentes : bulles, vésicules,
pustules
▪ De couleur jaune vif (mélicérique), rouge sombre ou brune
▪ Se détache assez facilement (≠ kératose)
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B- Visibles et Palpables
1) Surélevées
Cicatrices hypertrophique
Tissu de réparation en excès après une perte de substance. Elle peut être :
- Transitoire
- Chéloïdienne : elle est plus fréquente sur peau noire, et dans certains sièges
(partie supérieure du tronc)
La cicatrice correspond à l’aboutissement d’un processus de réparation impliquant
surtout le derme après une perte de substance, mais aussi après une inflammation
cutanée.
2) Déprimées : Sclérose - Atrophie - Erosions – Ulcérations
a) Sclérose b) Atrophie
▪ Epaississement + perte de l'élasticité
cutanée (condensation du derme) : la
peau est dure et sans souplesse.
▪ Causes :
inflammation
chronique
(sclérodermie),
stase veineuse
Amincissement cutané :
- Peut être épidermique,
dermique, hypodermique, ou
mixte.
- Lésion en cupule, déprimée,
lisse et nacrée (la surface se
ride à la pression
tangentielle - parfois hernie des éléments sous-jacents).
- Causes variées
c) Perte de Substance
Erosion
(ou exulcération)
Perte de substance superficielle, guérissant sans cicatrice. Elle intéresse l'épiderme,
les papilles dermiques. Le fond est humide ou croûteux.
Ulcération
Perte de substance plus profonde (derme), à bords plus ou moins réguliers,
guérissant en laissant une cicatrice. Sa surface peut être rouge, jaunâtre (fond
fibrineux ; ex: aphte), croûteuse, ou noire (nécrose).
Ulcère Ulcération chronique sans tendance à la cicatrisation.
Fissure Érosion ou une ulcération linéaire (pli, paumes, plantes)
Gangrène Nécrose tissulaire d’origine vasculaire ou infectieuse. Elle s’ulcère secondairement.
Escarre Nécrose secondairement ulcérée au point de pression (ischémie d’appui) ; peut
atteindre les muscles, les tendons, les os et articulations.
Mal perforant Ulcère neuro trophique aux points d’appuis plantaires (++ pieds diabétiques)
Chancre Érosion ou ulcération au point d’inoculation d’une infection contagieuse. (Infections
uro-génitales, contagieux)
Phagédénisme Mode d’extension centrifuge d’une ulcération ; souvent douloureux.
Erosion Escarre
Gangrène
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IV- Tumeur cutanée
▪ Ne correspond pas à une lésion
élémentaire particulière : lésion
solide, circonscrite, de taille et de
consistance variable, en relief ou
incluse dans la peau.
▪ Elle peut en fait être représentée par toutes sortes de lésions élémentaires primitives (papules,
nodules, lésions érythémateuses ou érythémato-squameuses) ou secondaires (ulcérations, croûtes,
cicatrices).
▪ Elle peut être unique ou multiple, bénigne ou maligne.
Lésions associées (ou intriquées)
✓ Lésions érythémato-squameuses :
- Érythème, papules, squames (parfois
pustules)
✓ Vasculite cutanée
- Papules, purpura, nodules, livedo,
ulcérations-
✓ Acné
- Papules, pustules, microkystes, comédons
✓ Carcinomes cutanés
- Nodules, ulcérations, croûtes, cicatrice,
pigmentation
✓ Eczéma
- Érythème, vésicules, croûtes, lichenification
Tableau p 159 du référentiel présent sur Moodle
Ronéo 11- UE10 - Cours 1a - Ronéo page 15 sur 24
PARTIE II – Prurit (« le signe fonctionnel de la dermatologie »)
Définition
▪ Sensation cutanée anormale qui provoque le besoin de se gratter
▪ Spécifique de la peau et des demi-muqueuses (absent au niveau des muqueuses et des
viscères)
▪ Localisé ou diffus
Pruricepteurs
activés :
▪ 2 voies principales sont activées
dans le prurit :
- voie histaminiques
- voie dépendante de PAR-2
Cibles thérapeutiques :
- histamine : anti histaminiques
- IL31++ : anti -récepteur IL31
(nemdizumab)
- Récepteur NK1 : antagniste (serlopitant)
Diagnostic
différentiel
- Prurit physiologique : Non désagréable
- Parfois difficile à distinguer d’autres sensations dermatologiques : cuisson, douleur.
Diagnostic
étiologique
repose sur :
▪ Siège : localisé ou diffus (plus difficile à prendre en charge)
▪ Présence de lésion préexistante au prurit ou non :
- Prurit sine materia : absence de lésions dermatologiques préexistantes
- Préciser les lésions élémentaires si dermatose
▪ Intensité, horaire
▪ Notion de contage
▪ Circonstances déclenchantes
Le diagnostic
repose sur :
✓ Donnée d’interrogatoire : signe
fonctionnel dermatologique
✓ A l’examen : lésions cutanées secondaires
au prurit :
- Érythème
- Excoriations (croutes)
- Stries linéaires
- Papules de prurigo
- Prurigo nodulaire
- Lichénification : peau épaissie, terne,
grisâtre, recouverte de fines squames
dessinant un quadrillage (cercle
vicieux)
Plaque de lichénification
✓ Complications :
- Surinfection
- Lésions cicatricielles
- Retentissement psychologique
Principales dermatoses prurigineuses (qui entrainent un prurit) :
1) Identifier les lésions élémentaires 2) Dermatoses possibles correspondantes à
ces lésions
Papules
- Œdémateuses
- Par infiltrat cellulaire
Urticaire, pemphigoïde lichen
Macules pigmentées Mastocytose
Papulo vésicules Prurigo, gale
Vésicules
Eczéma, varicelle, dermatite herpétiforme
associée à la maladie cœliaque (maladie auto-
immune), gale
Bulles Pemphigoïde
Erythémato squameuse Lymphome
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Détails des dermatoses :
Urticaire
Lésion papullo œdémateuses
Lichen plan
Lésion papullo œdémateuses
Lichen plan est une maladie
auto-immune
Gale : sillon et vésicule perlée
Sillons avec sarcoptes visibles
Prurit préférentiellement sur les fesses
et les seins mais pas sur le dos et le
visage
Eczéma de contact Eczéma dermatite atopique Pemphigoïde
Causes de
Prurit sine
materia:
▪ Cholestase
▪ Insuffisance rénale terminale
▪ Hypercalcémie
▪ Maladie hématologique
(lymphome, polyglobulie, …) :
recherche de ganglions
superficiels/profonds
▪ Carence martiale
▪ Endocrinologique
(hyperthyroïdie)
▪ Médicaments
(morphiniques,
…)
Prurigo
Papulo-nodules
secondaires au grattage
Bilan
étiologique à
réaliser lors
d'un prurit :
▪ Siège
▪ Lésions dermato préexistantes ?
- Diagnostic évident : pas de biopsie
- Biopsie cutanée pour prouver le
diagnostic
- Recherche d’ectoparasitose (ex :
sarcope dans la gale) et contage
▪ Prurit sine materia :
- NFS plaquettes VS
- Phosphatases alcalines, gammaGT
- Calcémie, créatininémie et
clairance
- TSH US
- Rx Thorax, échographie
abdominale
Autres causes
de prurit :
✓ Facteurs d’environnement : irritation, température, prurit aquagénique
✓ Sécheresse cutanée
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PARTIE III - Sémiologie phanères : Cheveux
I- Généralités
Le follicule pileux est une invagination de l’épiderme dans le derme situé entre l’ectoderme et le
mésoderme. Certains kératinocytes se sont spécialisés pour former une kératine particulière. Cette dernière va
donner naissance à une tige capillaire qui va donner le cheveu.
Le follicule pileux est une structure :
Complexe… …et Originale
▪ Nombreux types cellulaires
▪ Structure vascularisée et innervée
▪ Usine métabolique (métabolisme des
androgènes)
▪ Le cuir chevelu est une mosaïque de cheveux à un stade
différent. C’est une structure dynamique, soumise au
cycle pilaire qui évolue de manière totalement
asynchrone.
▪ C’est la cible de nombreux facteurs : Hormones,
Facteurs de croissance, cytokines, Chronobiologie,
Toxique (chimiothérapie).
Il y a 3 parties dans le follicule pileux :
1) L’infundibulum (partie superficielle)
2) L’isthme
3) Le segment inférieur (lieu de synthèse
du follicule pileux)
Le cycle pilaire est composé de 3 phases :
Phase 1.anagène 2.catagène 3. télogène
Proportion 80-90% 1% 10-20%
durée 2-6 ans 3 semaines 3 mois
o La phase catagène est une phase transitoire.
o La phase télogène correspond à une involution du bulbe,
le follicule pileux régresse (cheveux qu’on perd dans la
douche).
o Il va ensuite y avoir une régénération sur le follicule
pileux qui a involué pour former un nouveau cheveu.
Quelques chiffres…
✓ Nombre de cheveux : 100 000 à 150 000
✓ Vitesse de croissance : 0,35 mm/j
✓ Chute quotidienne : 25-100 cheveux
La densité diminue au cours du temps : ▪ 615/cm2 entre 20 et 30 ans
▪ 485/cm2 entre 30 et 60 ans
▪ 435/cm2 entre 80 et 90 ans
Durée de la phase anagène (responsable de la longueur des
cheveux) : ▪ Sujets noirs : 20 cm
▪ Caucasiens : 80 cm
▪ Asiatiques : 200 cm
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En remontant le long du follicule…
▪ Il est possible de générer un
follicule à partir de ses 2/3
supérieurs.
▪ Il existe une zone appelée « bulge
» près du site d’insertion du
muscle érecteur et de la glande
sébacée comprenant des cellules à
faible turn over. Les cellules
couches sont présentes dans cette
zone.
▪ Expérience de clonogénicité :
mise en culture des kératinocytes
: 3 types de clones holo /mero /
paraclones.
▪ Les cellules souches sont des
holoclones.
II- Alopécie
Définition
▪ Chute de cheveux excessive
▪ Éclaircissement de la chevelure (densité)
▪ Absence de cheveux
Mécanisme
▪ Défaut de production du cheveux (arrêt en phase anagène) :
- Miniaturisation du follicule pileux (alopécie androgénique)
- Carentiel
- Anomalie de la structure pilaire génétique (dysplasie pilaire) ou acquise
(dystrophie)
▪ Chute excessive transitoire par effluvium télogène
▪ Destruction du follicule pileux : alopécie cicatricielle
- Réponse immune contre follicules
- Infections- traumatisme physico/chimique
- Tumoral
Conduite à
tenir :
Interrogatoire
▪ Acquise / congénitale
▪ Aigue /chronique
▪ Antécédents familiaux (alopécie androgénique)
▪ Antécédents endocrinologiques (thyroïde, aménorrhée, signes androgénétiques)
▪ Prise médicamenteuse
▪ Carence (régime, pathologie associée, saignements, carence martiale)
▪ Habitudes cosmétiques (défrisage, traction) qui entraînent des alopécies de traction.
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EXAMEN CLINIQUE : 4 questions à se poser
1. État du cuir
chevelu
2 possibilités :
cicatriciel ou non
cicatriciel
Cicatriciel : érythème, atrophie, état
scléreux, folliculite
Non cicatriciel : Normal
2. Diffuse /localisée
Densité de la chevelure
/ mesure de la
plaque
Densité chevelure (ligne médiane)
ici diffus
Mesure d’une plaque alopécique
3. Test de traction
pour se rendre compte
de la proportion de
cheveux dans les 3
différentes phases
Si on tire sur les cheveux et qu’un nombre important de cheveux part cela signifie
que ces cheveux sont rentrés en phase télogène prématurément. C’est l’effusium
télogène.
Utilisation possible du trichogramme qui permet d’être plus précis :
- Cheveux non lavés
- Analyse d’une cinquantaine de cheveux arrachés à la pince
- Examen du bulbe sous microscope qui permet de déterminer dans quelle phase
les cheveux sont.
Anagène
Télogène
4. Anomalie du
cheveu (son aspect)
▪ Examen clinique qui peut retrouver des cheveux fins, laineux, cassés, …
▪ Étude en lumière polarisée :
- Dysplasie pilaire souvent génétique souvent associé à une dysplasie
ectodermique et à des problème neurologiques (pili torti, invaginata,
trichorrexie noueuse, …)
- Dystrophie pilaire acquises (traumatisme, défrisage, trichotillomanie)
Il y a donc plusieurs types d’alopécies : cicatricielles, non cicatricielles, diffuses, localisées.
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A- Alopécies diffuses non cicatricielles
- Effluvium télogène
- Alopécie androgénétique
- Dysplasie pilaire (congénitale)
- Toxique
- Anomalie de production (endocrinienne, carence)
- Traumatique
- Trichotillomanie
- Pelade (totale ou universelle)
- Loose anagen syndrome
- Connectivite.
Effluvium
télogène
perte de cheveux
importante
Circonstances :
▪ Accouchement (physiologique)
▪ Fièvre
▪ Maladie systémique (par exemple
lupus)
▪ Intervention chirurgicale
▪ Situations de stress
▪ Médicaments : (allopurinol, bêta-
bloquants, inhibiteur ACE,
anticoagulants, rétinoïdes, interféron,
androgènes, …)
Alopécie
androgénétique
Atteint surtout les hommes avec une atteinte
préférentielle sur les globes temporaux.
Toxique
▪ Effluvium anagène (chimiothérapie) ▪ Effluvium télogène (liés à d’autres médicaments)
Alopécie
androgénétique
féminine
Recherche de signes d’hyperandrogénie :
▪ Troubles menstruels
▪ Acné
▪ Hirsutisme
Alopécie jeune
enfant : dysplasie
ectodermique
Recherche de signes associés :
▪ Aspect des cheveux
▪ Dysmorphie faciale
▪ Examen des dents (absence, retard d’apparition, conique,
caries…)
▪ Examen des ongles
▪ Troubles de la sudation (absence, diminuée)
▪ Kératose pilaire
▪ Troubles neurologiques
B- Alopécies localisées non cicatricielles
➢ Pelade
➢ Alopécie androgénétique
➢ Infection (syphilis II, VIH, dermatophytie, ...)
➢ Traumatique (traction, défrisage, trichotillomanie)
(hypohidrotique)
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Pelade
(maladie auto
immune)
Plaque unique Ophiasique Décalvante totale
Autres atteintes : cils, sourcils,
poils, ongles
Respect des cheveux blancs / repousse initiale
blanche
C- Alopécies localisées cicatricielles
✓ Inflammatoire :
▪ lymphocytaire (lupus, lichen, idiopathique)
▪ neutrophilique ( folliculite décalvante,
cellulite disséquante)
▪ mixte (acné chéloïdienne de la nuque)
✓ Infectieuses
▪ fongique folliculite bactérienne
▪ syphilis
▪ autres
✓ Physico-chimiques (brulures, irradiation)
✓ Congénitale
▪ alopécie triangulaire
▪ aplasie en aire
▪ hamartomes
✓ Dermatoses bulleuses
✓ Mucinos folliculaire
✓ Tumorale
✓ Nécrobiose lipoidique
Folliculites
alopéciantes
Cellulite disséquantes
(inflammatoire)
Folliculite décalvante Folliculite en touffe
(teignes)
Dermatophyties
Alopécie de
traction
Localisations : frontale,
temporo-pariétale,
occipitale
Syphillis
secondaire
kérion
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D- Examens complémentaires
Effluvium télogène AUCUN examen nécessaire, il faut rassurer le patient
Alopécies diffuses ▪ NFS plaquettes VS, TSH US, ferritinémie
▪ +/- FAN, C3C4CH50, TPHA-VDRL, sérologie VIH
Alopécie
androgénétique femme
Si signes d ’hyperandrogénie il faut réaliser un bilan hormonal :
▪ testostérone, delta 4, SDHA, 17 OH progestérone +/- prolactine
Alopécie cicatricielle On réalise une biopsie cutanée.
+/- examen bactériologique, mycologique (Wood)
Alopécies congénitales Étude en lumière polarisée, histologie
PARTIE IV – Pathologie unguéale
I- Anatomie et fonction de l’ongle
Anatomie
Partie proximale :
▪ Lit unguéal sous la cuticule,
zone de production de l’ongle
▪ Lunule par transparence
correspond à la zone matricielle
De la profondeur à la surface :
▪ Cuticule (ils protègent des
agents pathogènes extérieurs)
▪ Lit ungéal
▪ Hyponychium
En périphérie : Replis latéraux (il faut
couper ses ongles droits pour éviter les
ongles incarnés)
Fonction
• Protection
• Dextérité dans les gestes fins
• Esthétique
II- Anomalies unguéales
A- Anomalies de forme
▪ Hippocratisme digital (en baguettes de tambour)
- Forme simple
- Ostéoarthropathie hypertrophiante
pneumique
- Pachydermopériostose
▪ Koilonychie (en cuillère)
▪ A courbure transverse
▪ Dolichonychie (ongles longs)
▪ Brachyonychie (ongles courts)
▪ En bec de perroquet
▪ Micro ou macronychie
▪ Fins
▪ Anonychie et anychoatrophie
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Hippocratisme digital Koilonychie
▪ Aspect en baguette de tambour (élargissement de la dernière
phalange avec un aspect bombé des ongles)
▪ Témoin d’une atteinte pulmonaire, ou d’une ostéopathie sous-jacente
B- Modifications de la surface
▪ Lignes longitudinales
- Canelures (pression sur l’ongle ou tumeur possible)
- dystrophie médiane canaliforme : traumatisme
▪ Lignes transversales
- Lignes de Beau
▪ Ponctuations
- Psoriasis
▪ Trachyonychie (ongles grèsés)
- Pelade
▪ Onychoschizie (décollement lamellaire longitudinal)
- Psoriasis, lichen plan
Canelure transversale
C- Anomalie de la tablette unguéale (partie rosée qui correspond au lit unguéal)
▪ Onycholyse : décollement
- Le plus souvent distal
- Psoriasis / Cosmétique / traumatique/ Infectieux
- Congénital / héréditaire
▪ Onychomadèse : chute de l’ongle
- Toute pathologie importante de l’ongle
▪ Hyperkératose sous-unguéale
- Psoriasis, ichtyose
▪ Hémorragies sous-unguéales (en flammèche)
- Artériopathie, emboles
▪ Ptérygium dorsal ou ventral (extension de la
cuticule)
- Dermatoses bulleuses
Onycholyse
Hyperkératose sous unguéale
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D- Atteinte péri-unguéale
▪ Paronychie
- Aigue / chronique
- Traumatisme /
infection /
inflammatoire /
toxique
o Périonyxis :
Candidose
(contrairement aux
dermatophyties :
pas de périonyxis)
▪ Tumeur
- Verrue périunguéale
- Fibrome (sclérose tubéreuse
: Keonen)
- Fibrokératome Tumeur
glomique
- Exostose sous-unguéale
- Pseudo-kyste mucoïde
- Maladie de Bowen
- Carcinome
- Naevus pigmentaire /
Mélanome
- Pustule
➢ Panaris
➢ Herpes simplex : faux panaris
herpétique
➢ Faux panaris d’Osler
(endocardite /septicémie)
➢ Impétigo
➢ Candidose
➢ Psoriasis (acropustulose)
➢ Syndrome de Reiter
➢ Acrokératose de Bazex
(souvent sans pustule)
Hémorragies en flammèche Hématome sous-unguéal
On peut prendre une aiguille et vider l’hématome
E- Fragilité unguéale (partie non évoquée en cours)
✓ Traumatisme
✓ Pelade
✓ Darier
✓ Lichen plan
✓ Toxique / chimique
✓ Carence (martiale, vitamines A, C, B6)
✓ Neuropathie
✓ Arthropathie
✓ Troubles vasculaires
F- Troubles de la coloration
▪ Leuconychie (totale / longitudinale / striée/ ponctuée)
▪ Leuconychie apparente : double ligne de Muehrcke (hypoprotidémie)
▪ Mélanonychie (pigmentation en bande de l’ongle) : Naevus, mélanome, ethnique, médicaments,
mycose
Mélanonychie Herpès digital Psoriasis
Physiologique chez
les sujets à peau
noire, souvent
multiples
Chez les sujet à peau claire il
s’agit d’un naveus qui peut
être bénin (grain de beauté) ou
malin comme ici (mélanome)
Pustules sur les
ongles qui peuvent
être un panaris mais
aussi causés par
l’herpès.