La douleur thoracique

Vendredi 29 mai 2015 Avec LES LABORATOIRES EL KENDI

Pour AMGLB

Dr Dj BERAZA

Cardiologue libéral Bejaia ville

Cause fréquente de consultation et de recours aux services de soins…

Motif fréquent de consultation aux urgences Les causes sont nombreuses L’interrogatoire est une étape essentielle

Permet de distinguer les différents types de douleur Doit être mené de façon scrupuleuse ATCD médicaux et chirurgicaux ATCD familiaux cardiologiques Facteur de risque cardio-vasculaire: tabagisme, diabéte, HTA hyperlipidémie

Motif fréquent d’admission au PU : Pour l’urgentiste : évaluer la gravité potentielle et orienter

correctement et rapidement le patient vers une structure adaptée Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable et

l’intensité de la douleur ressentie par le patient Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans les

plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG L’ECG normal n’élimine pas l’IDM, le syndrome coronarien aigu, idem

pour les enzymes 2 à 8 % des IDM sont méconnus au PU et non –admis

• Recherche de signes de gravite – Respiratoires

– neurologiques

• Signe généraux – Fièvre

– Altération de l’état général

• Autres signes d’accompagnement – Digestifs: nausées vomissements

– anxiété

DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE

Mécanismes de la douleur • Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive

• Les douleurs thoraciques sont donc liées

– À une atteinte de la paroi (muscle, os…)

– De la plèvre

– Du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, aorte, myocarde)

– Voire la projection d’organes sous diaphragmatiques

• Cause pleuro-pulmonaire

• Cause cardiovasculaire

• Pathologies pariétales

• Pathologies digestives

Causes pariétales

Causes pleurales

Causes pulmonaires Causes cardiaques

Causes digestives

Cause « psychogène »

Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile…

Face à une douleur thoracique :

L’examen clinique ++ L’interrogatoire ++++

Le terrain La douleur

Le terrain

• Antécédents du patient

– en particulier cardiologiques, pulmonaires, digestifs …

– Personnels, familiaux

• Facteurs de risques cardio-vasculaires

• Le traitement

Caractéristiques

Personnelles

non modifiables

Caractéristiques biochimiques ou physiologiques

modifiables

Habitudes de vie

●Age

●Sexe

● ATCD coronarien familial

● HTA

●Hypercholestérolémie (LDL cholesterol)

● Diminution du HDL cholesterol

● Diabète

●Alimentation

●Tabagisme

●Obésité

●Sédentarité

Douleur

• Siège :

• Type de la douleur

• Intensité

• Irradiation

• Signe d’accompagnement

La douleur

• Début de la douleur (heure, mode brutal ou progressif ?...)

• Circonstances d’apparition de la douleur

• Type de douleur (« ça pique », « ça brule », « ça serre » ?)

• Intensité ?

• Localisation ? (en barre rétro sternale ? basi-thoracique, localisée ponctiforme, ….)

• Irradiations ? Bras ? Mâchoires ? Abdomen ?

• Facteurs calmants ou déclenchants la douleur (position, repos, respiration, alimentation …) ?

• Douleur trinitro-sensible ?

• Durée de la douleur, mode évolutif ?

• signes associés ? Dyspnée, lipothymies / syncopes, pyrosis, nausées, vomissements, hématémèse …

Contexte « particulier » ?

• Chirurgie récente ?

• Episode infectieux récent ?

• Stress ?

• Traumatisme thoracique…

• …

Examen clinique

• Prise des constantes

– PA aux 2 bras, Pouls, fréquence respiratoire, SaO2 (si dyspnéique, cyanosé…), température

• Coloration cutanée

– cyanose ?

• Conscience

• Examen du thorax

– symétrie des amplitudes respiratoires, palpation, percussion

• Examen cardio-pulmonaire

A l’issue de l’interrogatoire et de l’examen clinique …

Diagnostic fait ! Hypothèse(s) diagnostique(s) ?

Examens complémentaires … - ECG - Radio pulmonaire - Echographie cardiaque - Biologie (Tn, D-dimères, NFS, CRP…) - Angioscanner - Fibroscopie digestive - …

D1

D2

D3

AVR

AVL

AVF

d’origine pariétale

d’origine pleurale

d’origine pulmonaire

Douleurs de cause « cardiaque »

d’origine digestive

d’origine « psychogène »

• Angine de poitrine, infarctus du myocarde

• Pericardite

• Myocardite

• Dissection de l’aorte

• Cardiopathie de stress TAKO TSUBO

• Embolie pulmonaire

Origine cardio-vasculaire

• Douleur coronarienne

• Douleur péricardique

• Douleur d’origine aortique

d’origine coronaire • Douleur thoracique

• L’angine de poitrine ++++

Interrogatoire ++++

Décrite en 1768 par l’anglais Heberden par comparaison avec la brulure de l’angine au niveau du cou

LA DOULEUR ANGINEUSE EN BARRE

Douleur coronarienne

• Siège : médio-thoracique, rétro-sternale, plutôt haut.

• Type : douleur constrictive à type de poids ou d’étau.

• Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche.

• Intensité :souvent forte.

• Signe d’accompagnement : anxiété +++

• Désignée du plat de la main

Douleur coronarienne: l’angor

• Douleur de courte durée

• Survenant a l’effort ,au froid, au vent

• Imposant l’arrêt de l’effort

• Cédant rapidement aprés quelques minutes de repos

• Soulagée par les dérivés nitrés

Douleur coronarienne :l’infarctus

• Douleur nettement plus intense

• Sensation de mort imminente

• La douleur peut duré plusieurs heures

• Elle n’est pas soulagée par le repos

• Elle n’est pas soulagée par les dérivés nitrés

Mécanismes

• Dans la maladie coronaire restent mal élucidés

• Il est admis que des substances libérées lors de l’ischémie stimulent des terminaisons nerveuse nociceptives

Caractères de la douleur: souvent « typique »

• Constriction ou brûlure

• De siège rétrosternal ou en barre médiothoracique

• Souvent irradiation vers l’épaule gauche et la face interne du bras gauche, plus rarement à l’épaule droite et à la face interne du bras droit, ou encore dans le dos

• L’irradiation aux angles de la machoire inférieure est évocatrice

• La crise d’angor est de durée brève inférieure à 15 minutes

• Lien avec l’effort très évocateur: la douleur est déclenchée par un effort et cède à l’arrêt de l’effort

douleur parfois « atypique »

• Localisation atypique, limitée à une ou plusieurs des irradiations, extrathoracique

• Manifestations digestives associées (éructations)

• Essoufflement rapporté comme un blocage respiratoire (blockpnée)

• Lien avec l’effort +++ lorsqu’il existe, ce d’autant que les symptômes surviennent sur un terrain « à risque »

Circonstances de survenue

• L’angor d’effort : Apparaît souvent pour le même niveau d’effort (angor stable) Favorisé par le froid, la marche contre le vent ou en côte Parfois favorisé par la période post prandiale Equivalent d’effort: émotion, stress, cauchemar…

• L’angor spontané : Survient au repos Facteur spastique ou sténose coronaire très serrée

d’origine coronaire • Douleur thoracique

• L’infarctus aigu du myocarde Douleur identique à celle de l’angor Douleur intense, souvent intolérable avec angoisse et sensation de mort imminente Souvent irradiations Durée prolongée (> 20’), résistante à la nitroglycérine sublinguale Doit conduire à appeler le centre 15

sus décalage du segment ST dans un territoire systématisé

Angor stable : 4. Examens complémentaires, ECG:

Exemples d’ischémie sous épicardique

Angor stable : ECG D EFFORT

Lésion sous endocardique

• Douleur thoracique

• Péricardite

– 2 caractères d’orientation

• atténuation par la position penchée en avant

• augmentée à l’inspiration Examen

• frottement péricardique

• Bruits du cœur assourdis ?

• Fièvre modérée ?

d’origine cardiaque extracoronaire

ECG - Sus décalage diffus concave vers le haut du ST - Sous décalage du segment PQ - Parfois microvoltage diffus

Douleur péricardique : mécanismes

• Les récepteurs nociceptifs sont localisés au niveau de la partie diaphragmatique du péricarde pariétal

• Les fibres sensitives empruntent le phrénique expliquant les douleurs fréquentes au niveau muscles trapèze

Douleur péricardique

• Douleur thoracique antérieure rétro-sternale

• Parfois constrictive

• Sans irradiation

• Permanente avec paroxysmes ,prolongée

• Augmentée par l’inspiration profonde ,les changements de position

• Augmentée en position allongée

Douleur péricardique

• Calmée en position assise, en antéflexion

• Calmée par l’aspirine

• Accompagnée de fièvre

• Et surtout du frottement péricardique • Bruit systolo-diastolique

• Sec

• De timbre aigu

• De signes d’insuffisance ventriculaire droit

PERICARDITE AIGUE

Terrain

Prédominance masculine, sujet jeune

Récidivante dans ¼ des cas

5 % des DT au PU dans une étude de

1998 française

La douleur domine le tableau clinique • Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le décubitus,

l’inspiration, soulagée par la position assise, TNT - • Association possible à des signes pleuro-pulmonaires • Douleur parfois absente : dyspnée, dysphagie • Présence possible de signes généraux : fébricule, infection

virale banale dans les jours précédents (rhino-pharyngite)

• Frottement péricardique : inconstant (50 %), fugace, bruit mésocardiaque, indépendant des bruits du cœur, variable

• Assourdissement des bruits du cœur

Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes d’IVD ne sont pas des signes de péricardite mais de tamponnade : adiastolie aiguë. Tachycardie, turgescence des jugulaires, choc… Contexte pathologique donnant une orientation étiologique : Kc, infection aiguë, radiothérapie, maladie auto-immune connue

Examens complémentaires

• ECG : sus-décallage de ST concave vers le haut, classiquement dans toutes les dérivations, sous-décalage de PR, aplatissement puis négativation des ondes T HOLTZMANN

• Cliché thoracique: classiquement horizontalisation du bord

gauche du cœur, « gros cœur » Epanchement pleural associé uni ou bilatéral (25 %) • Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être

légèrement augmentés (myo-péricardite)

Echographie cardiaque • De réalisation systématique dans les 24 –

48 heures, souvent normale

• - Péricardite aiguë sèche : péricarde hyperéchogène dense, très refringent, parfois dédoublé

• - Evalue le retentissement de l’épanchement sur les cavités cardiaques droites

Etiologies

Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique (enquête étiologique rarement effectuée)

Parfois intriquée à une autre pathologie

Traitement Au PU : 1 g d’ASPIRINE en IV : Test diagnostic

Au domicile : Repos strict au lit jusqu’à disparition de la douleur, AINS pendant 15 jours ou ASPIRINE à dose dégressive (ex : 1 g x 3 pendant 7 j puis diminution) + COLCHICINE

Traitement spécifique en fonction de l’étiologie

8 péricardite purulente : médiastinite, post-trauma, SIDA

8 Tuberculeuses

8 Post-IDM précoces et tardives (syndrome de Dressler)

8 péricardites radiques

8 Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP, sein, hémopathies)

8 IRC

8 Hypothyroïdie

8 Médicaments : INH, dantrolene, diphenylhydantoïne

8 Maladie inflammatoires : LED, PR: sclerodermie, sarcoïdose,

Horton, Behcet…

Orientation

• Retour à domicile pour les formes simples,

reévaluation par un médecin dans les 24-

48 heures, remettre courrier médecin traitant

• Et ou CARDIOLOGIE

d’origine cardiaque extracoronaire

• Douleur thoracique

• dissection aortique Douleur souvent brutale qui évoque un infarctus… – « Déchirure antéro-postérieure », puis

dos, pouvant descendre dans les lombes… (suit la progression de la DA)

– Associée à une modification des pouls périphériques +++ / asymétrie tensionnelle

– élargissement du médiastin

– Souffle d’insuffisance aortique parfois

Classification de Classificat

ion de De Bakey. Elle tient compte du siège de la porte d’entrée

et de. l’extension

anatomique de la dissection

La dissection aortique

• Contexte d’HTA

• Douleur médiane, intense,décrite comme une déchirure

• Antérieure mais aussi dorsale

• Migrante sans position antalgique

• Souffle d’insuffisance aortique

• Inégalité tensionnelle, asymétrie des pouls

DISSECTION AORTIQUE THORACIQUE Urgence médico-chirurgicale, mortalité élevée

Clinique

Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure, coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos et la région lombaire (90 % des cas)

Parfois d’emblée choc, tamponnade, PC initiale Ischémie aiguë d’un membre Infarctus iléomésentérique Accident neurologique : hémiplégie (5%),

paraplégie brutale Douleur abdominale Insuffisance cardiaque

Terrain

• HTA en particulier chez l’homme (sexe ratio : 2 à 3)

Maladie du tissu élastique (Marfan, Ehlers-Denlos)

Antécédents familiaux Étiologie iatrogène : cathétérisme Grossesse, 3ème trimestre Toxicomanie cocaïne

Examen clinique

Souffle d’IA Abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques Asymétrie tensionnelle ( 40 % des cas) HTA (75 %) Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie, syncope initiale 1% de mortalité par heure de retard diagnostic

Examens d’imagerie

– Affirmer le diagnostic

– Répondre aux questions suivantes

- Type de dissection : Type A

Type B

- Extension au collatérale de l’aorte

- Extension à l’aorte ascendante :

racine : dissection coronaire -> IDM

Anneau aortique

- Existence d’un hématome médiastinal et d’un épanchement

péricardique

- Présence d’une dilatation anévrismale de l’aorte

Performances diagnostiques différentes techniques en fonction du type de

Dissection aortique Sensibi

lité

(%)

Spécifi

cité (%)

Type A

ETT 78 87

ETO 96 86

TDM 83 100

IRM 100 99

Type B

ETT 10 100

ETO 100 96

TDM 96 89

IRM 96 100

Stratégie thérapeutique

• Traitement douleur : MORPHINE

• Traitement HTA : β bloquant, inhibiteur calcique

Dissection type A : Traitement chirurgical

Dissection type B : Traitement initial médical

Même indication pour les hématomes intra-muraux

d’origine « cardio-pulmonaire »

•Embolie pulmonaire

• Douleur thoracique

• Douleur latéro-thoracique ou basi-thoracique, « point de coté », parfois en coup de poignard

• Augmentée à l’inspiration • Signes d’accompagnement ? : Dyspnée brutale,

polypnée, toux, hémoptysie…

Tachycardie, éclat du B2 au foyer pulmonaire, Turgescences des jugulaires, signes de phlébite …. ?

Examen

Embolie pulmonaire

• Douleur basi-thoracique sans irradiation

• De début brutal :coup de poignard

• Associée a une dyspnée a type de polypnée

• Chez un patient ayant une thrombose

• Anxiété+++

• Souvent des signes de gravité

d’origine pariétale

d’origine pleurale

d’origine pulmonaire d’origine cardiaque

d’origine digestive

d’origine « psychogène »

Douleur thoracique d’origine « extracardiaque

DOULEUR THORACIQUE : AUTRES ETIOLOGIES

Douleur d’origine pneumologique

Douleur d’origine digestive

Douleur d’origine neurologique

Douleur d’origine rhumatologique et/ou

pariétale

Douleur d’origine psychogène

Pour la culture : autres causes rares

DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE

RHUMATOLOGIQUE ET/OU PARIETALE

Douleurs superficielles, reproductibles par la palpation

et/ou la mise en mouvement des masses musculaires

Palper et percuter les apophyses épineuses, les jonctions

chondrosternales et chondrocostales

La pathologie pariétale

• Recherche d’une douleur a la palpation du thorax

• Les douleurs d’origine traumatiques • Contexte évocateur

• Déchirures musculaires ou fractures de cotes

• Les douleurs des articulations chondro-costales • Sourdes

• Reproduites a la palpation

• Les douleurs neuro-radiculaires

d’origine pariétale

(contusion par la ceinture de sécurité)

• Douleur thoracique

d’origine pariétale

• Fracture de côtes • Douleur thoracique

augmentée par la palpation…

8 Douleur costale

* Fractures traumatiques, spontanées

* Tassements vertébraux ostéoporotiques

* Spondylodiscites

* Ostéoses métastatiques : fractures costales révélatrices d’une

métastase. Diagnostic normalement sur la clinique(contexte) et

le grill costal.

8 Douleur musculaires intercostales pariétales

Traumatiques, rhabdomyolyses des fibromyalgies

Atteintes médicamenteuses musculaires (hypolipémiants)

8 Syndrome de Cyriax : syndrome de la côte glissante : Douleur

violente en rapport avec une sub-luxation de l’extrémité d’une

des dernières fausses côtes sur la côte sus-jacente avec atteinte

du nerf intercostal.

Douleur de l’épaule

• peut avoir une origine thoracique

• Le syndrome de Pancoast-Tobias du a un cancer de l’apex du poumon

• Le syndrome du défilé cervico-thoracique

8 Syndrome de Tietze : arthrite sterno-costale pouvant revêtir

un caractère algique aigu. Fréquent chez l’adulte jeune. Aucune

place pour les examens complémentaires

Douleur + /- tuméfaction des 3 ou 4 premières articulations

chondrosternales

Parfois authentique atteinte ostéoarticulaire (infectieuse,

tumorale, inflammatoire….)

Peut être une manifestation inaugurale du syndrome de SAPHO

(Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)

Traitement : AINS, infiltration

DOULEUR D’ORIGINE PNEUMOLOGIQUE

Latéralisée

Augmente avec la toux et les mouvements

respiratoires

Par atteinte de la plèvre pariétale (innervée

par les nerfs intercostaux)

Les clichés standards face et profil, en

station verticale si possible confirment le

diagnostic

8 Pneumothorax : Diagnostic difficile si de faible

volume : indication de cliché de face en expiration,

debout ou en décubitus latéral du côté opposé aux

signes cliniques.

Diagnostic difficile chez le BPCO, emphysèmateux :

indication large de TDM thorax pour éviter la ponction

de bulle

8 Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes)

8 Pleuro-pneumopathies : radiographie peut être

normale au stade infra-radiologique

8 Syndrome de Pancoast-Tobias

atteinte néoplasique du dôme pleural à partir d’un Kc du sommet

du poumon. Douleur scapulaire irradiant vers le territoire cubital

du membre supérieur par atteinte de la huitième racine cervicale

et des deux premières racines thoraciques. CBH souvent associé.

Lyse de K1, K2

8 Embolie pulmonaire : quelque soit la gravité. Une douleur

thoracique avec dyspnée et une radiographie pulmonaire normale

est une EP jusqu’à preuve du contraire

8 Pleurésies : infectieuses, inflammatoires

8 Atteinte du nerf phrénique (trajet médiastinal ou

diaphragmatique) : douleur sus-claviculaire et point douloureux

au niveau du SCM

Douleur d’origine pleurale

• Douleur brutale : le pneumothorax

• Douleur en quelques minutes a quelques heures: embolie pulmonaire ou peumopathie

• Douleur progressive ou insidieuse: la pleurésie

Douleur d’origine pleurale

• Pas de terminaisons nociceptives parenchymateuses et plèvre viscérale

• La douleur au cours des maladies pulmonaires est en rapport avec une atteinte inflammatoire adjacente de la plèvre pariétale

• L’innervation de la plèvre pariétale passe par les nerfs intercostaux : la douleur correspondante est localisée au niveau de la paroi thoracique

• Innervation plèvre médiastinale et de l’hémi-diaphragme emprunte le trajet du nerf phrénique: la douleur correspondante se manifeste au niveau de l’épaule et du cou

d’origine pleurale

• Pneumothorax droit complet

• Douleur thoracique

• douleur aiguë brutale avec inhibition de la respiration en « coup de poignard » puis tend à s’estomper

• la dyspnée apparaît secondairement puis domine le tableau clinique

Le pneumothorax est défini par l ’entrée d’air dans l ’espace pleural s o i t a u t r a v e r s d ’ u n e b r è c h e d a n s l a p l è v r e v i s c é r a l e , soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale (pneumothorax traumatique).

Le pneumothorax

• Douleur aigue violente brutale

• Décrite comme un coup de poignard

• Au cours d’un effort

• Chez un sujet jeune sans antécédent

• Volontiers longiligne

• Triade pathognomonique

• La radio

La pleurésie

• Douleur sourde basithoracique

• Peu d’irradiation, parfois l’épaule

• Augmentée par l’inspiration profonde et la toux

• Parfois importante en quantite il s’y associe une dyspnée d’effort

• Triade clinique pathognomonique

• La radio+++

d’origine pleurale

• épanchement pleural • Douleur thoracique

grande abondance moyenne abondance

Pneumonie

• Douleur d’apparition rapide

• Associée a une hyperthermie 39°

• Une dyspnée

• Parfois des signes de gravité respiratoire

• Des signes physiques avec des crépitants et un souffle tubaire

• Le cliche radiologique

Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe supérieur droit

d’origine pulmonaire

• Pneumonie aigue • Douleur thoracique

Le contexte est évocateur, associant des signes d’infection, une toux expectoration et des anomalies à l’auscultation

Douleur d’origine trachéo-bronchique

• Douleur médiane rétro-sternale

• Décrite comme une brûlure • A l’inspiration profonde

• A la toux

• Sans irradiation

• Signification • Infection virale ou bactérienne

• Inhalation de produits ou de vapeurs irritantes

d’origine digestive • Douleur thoracique

• Reflux gastro-oesophagien

• Ulcère

• Cholécystite

• Pancréatite

Douleurs digestives

• Douleur oesophagienne • Peut évoquer une douleur coronarienne

• Typiquement retrosternale

• Parfois soulagée par les dérivés nitrés

• Mais pyrosis, dysphagie

• Atteinte sous diaphragmatiques • Cholécystite

• Ulcère gastro-duodénal

• pancréatite

DOULEUR D’ORIGINE DIGESTIVE

Douleur projetée : tout organe de la cavité abdominale peut

donner des douleurs épigastriques hautes ou thoraciques

8 Pathologie oesophagienne : RGO, spasme oesophagien 8 Pathologie gastro-duodénale : ulcère

8 Pathologie hépato-bilaire : cholécystite

8 Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë

8 Pathologie colique : distension angle gauche

RUPTURE SPONTANEE DE L’OESOPHAGE

Syndrome de Boerhaave

Rupture complète et non traumatique de l’œsophage thoracique

• Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur • Douleur intense basi-thoracique gauche ou épigastrique • Vomissement • Odynophagie • Signes de choc • Présence d’un emphysème sus-claviculaire du fait d’un pneumomédiastin

(RP) • Scanner Thoracique

Intervention chirurgicale en urgence

DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE

NEUROLOGIQUE

8 Douleur radiculaire

Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par la toux

Topographie radiculaire, souvent en ceinture

8 Douleurs d’origine comitiale

Crises bravais-jacksoniennes

d’origine pariétale

d’origine pleurale

d’origine pulmonaire d’origine cardiaque

d’origine digestive

d’origine « psychogène »

Douleur thoracique d’origine « extracardiaque

Douleurs d’origine psychogène

• Il s’agit d’une hypothèse d’élimination

• Douleurs de localisation variable d’un épisode à l’autre, d’un interrogatoire à l’autre

• Caractères atypiques : douleurs ponctiformes, en coup d’aiguille, brèves… ou permanentes…

• Patient angoissé…

Cause « psychogène »

DOULEUR D’ORIGINE PSYCHOGENE

8 Terrain évocateur, ATCD

8 Absence de facteur déclenchant

8 Siège souvent limité, désigné par la pointe de l’index, de topographie variable

8 Douleur à type de piquée

8 De durée relativement brève

8 Avec signes d’accompagnement : angoisse, nervosité, palpitations

DOULEURS THORACIQUES RARES

Maladie périodique

Poussées inflammatoires des différentes séreuses sur 3, 4 jours

Atteinte possible du péricarde et plèvre

Phéochromocytome

Crises douloureuses thoraco-abdominales constrictives

Signes associés : HTA, sueurs, céphalées

Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés sanguins et urinaires.

En conclusion, le diagnostic « étiologique » reste parfois difficile avec de temps en temps des surprises… Interrogatoire +++

QUI GARDER EN HOSPITALISATION) ?

En l’absence de diagnostic précis

Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé

Douleur réveillant le patient : non anorganique,

exceptionnellement pariétale

Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, PAS<1OO mmHg, PAS>180

mmHg, Tachycardie

Douleur intense non soulagée

Douleur d’allure coronarienne quelque soit l’ECG, sauf angor

simple d’effort connu et survenant pour le même effort

qu’habituellement

Signes d’IVG et d’IVD

Etiologies À Risque De Mort Subite

• SCA ST + ST_

• Embolie pulmonaire

• Dissection aortique aiguë

• Pneumothorax suffoquant

• Anévrysme de l’aorte thoracique

ELECTROCARDIOGRAMME

SCA sans sus décalage persistant du ST(angor instable et infarctus non Q)

SCA avec sus décalage

persistant du segt ST

(infarctus du myocarde

THROMBOLYSE OU ANGIOPLASTIE PRIMAIRE

PEC SUIVANT RECOMMANDATIONS ESC-ACC/AHA

ECG du haut enregistré en cours d'une douleur thoracique : lésion sous endocardique en antérieur étendu et post

ECG du bas : normalisation incomplète de l'ECG lors de la disparition de la douleur. Notez la persistance d'un discret courant de lésion de V1 à V5 et surtout l'ischémie sous endocardique en V2V3V4 et ischémie sous épicardique en D1VL

ISCHEMIE SOUS ENDO

ANGOR DE PRINTZMETAL (SCA sus décalage non persitant de ST) En haut ECG de base en dehors de la douleur :ECG normal Au ùilieu pendant la douleur : Sus décalage de ST en antéroseptoapical lors d'une douleur thoracique En bas après sédation spontanée ou traitement par dérivés nitrés: tracé ECG normal

Succession des signes de l'électrocardiogramme Grandes ondes T géantes positives rapidement remplacées par un sus-décalage

du segment ST en dôme (onde de Pardee).

Electrocardiogramme d'un infarctus en voie de constitution. Noter l'aspect en dôme du signal électrique, caractéristique. Apparition entre la 12° et la 36° heure, parfois plus précocement, de l'onde Q qui correspond à une onde de nécrose. Diminution progressive du sus-décalage du segment ST et négativation de l'onde T. Au stade cicatriciel ne persistent que l'onde Q et l'ischémie sous-épicardique (ondes T négatives). L'évolution plus ou moins rapide des modifications de l'électrocardiogramme a une indication pronostic: l'apparition rapide de l'onde Q est de mauvais pronostic indiquant la mort des cellules cardiaques; par contre, la diminution rapide du sus-décalage et la négativation de l'onde T est de bon pronostic traduisant une reperfusion précoce du muscle du cœur

a) Avant les 3 premières heures : - grandes ondes T positives, très amples d'ischémie sous endocardique. Il n'y a pas d'ondes Q ni de courant de lésions sous épicardique. b) Après la 3ième heure : - Apparaît un courant de lésion sous épicardique englobant l'onde T réalisant une onde monophasique en dôme dites en dôme de Pardee c) Entre la 6ième et la 12ième heure

- Apparaît l'onde Q d) Après la 24ième heure: Le sus décalage de ST commence à diminuer progressivement et l'onde Q se creuse de plus en plus &- Au cours des premiers jours: - L'onde Q augmente de profondeur et de durée - La lésion sous épicardique reste nettement visible pendant plusieurs jours puis diminue progressivement - L'ischémie sous épicardique augmente et inverse de plus en plus l'onde T (négative et symétrique) Tous ces signes réunis caractérisent l'infarctus dit récent (1ière et 2ième semaine)

& Au cours des premières semaines(de la 3ième à la 5ième semaine) : - l'onde Q et l'ischémie sous épicardique ont atteint leur maximum d'intensité, la lésion sous épicardique a régressé complètement

LESION SOUS ENDO POST BBG I

IDM ANT ANCIEN

IDM ANT ANCIEN ISCHEMIE ESV

IDM ANTER SEP TA

Dr BERAZA

Cardioberaza.puzl.com