Cannabis et cannabinoides en médecine: quoi de neuf?

BarbaraBroers

UnitéDépendances,ServicedeMédecinedePremierRecours19avril2018,Lausanne,AVMCA

Un sujet d’actualité….encore et encore!

Juin2015Mai2015 LeTemps,juin2015

LeTemps,avril2017

«Lesprojetspilotedesvilles:Berne,Zürich,Bâle,Genève»

Depuis2015…..

TheGuardian,mars2017

Quiz: juste ou faux?

•  ToutmédecinavecundroitdepraHquesuissepeutprescrireducannabispourunnombrelimitéd’indicaHonsmédicales

•  IlestinterditdeproposeracHvementdesmédicamentsàbasedecannabinoïdesàvospaHents,lademandedoitvenird’eux

•  Lesmédicamentsàbasedecannabinoïdespeuventêtreremboursésparl’assurancemaladie

4 demandes: que faire? • MmeA,39ans,enseignante,souffred’uneMCrohnquiévolue,etdesdouleursabdominales,malgréplusieurstraitements.EllenesupportepluslescorHcostéroïdesetvousmontreunarHcledejournalsurunepharmacieàLangnauquivenduneteinturedecannabisouduCBD,ilvousdemandevotreavis• MmeB,46ans,s’inquiètepoursonfilsde17ansquifumedu«cannabislégal».Ellevousdemandequoidireàsonfils,qui,enplus,veutcommencerlaconduiteaccompagnée• MC,70ans,cadre,alubeaucoupsurlecannabis.Ilestopérépouruncancerdel’estomac,etdemandeavantledébutdelaradiothérapieuneprescripHond’unmédicamentàbasedecannabinoïdes• MD,53ans,traitementméthadone45mgdepuis25ans,stable.Fume2-3jointsparjourquile«stabilisent»etl’aidentànepasboire,COPD.Aimeraitunmédicamentde«subsHtuHon»

Cannabis: une plante complexe

RefCannabisPharmacology:TheUsualSuspectsandaFewPromisingLeads.RussoE.MarciJ.

>80cannabinoides?Lequelfaitquoi?Plusconnu:THCetCBD

Cannabis ou cannabinoides?

Cannabinoides:ungroupedemoléculeslipophilesquiagissentsurdesrécepteursspécifiquesCB1etCB2(etd’autresrécepteurs)

Troisgroupes:•  Endocannabinoides(corpshumain,animal)

•  JouentunrôleessenHeldanslacogniHon,mémoire,appéHt,douleur,fréquencecardiaque,foncHonsimmunologiques

•  Phytocannabinoides(plantes,cannabis)

•  Cannabinoidesdesynthèse

THC et CBD: quel effet?

THC• Orexigène• AnBéméBque• Myorelaxant• «Enivrant»• PotenBeladdicBf

Effetdose-dépendant

CBD•  AnB-épilepBque•  Antalgique•  AnxiolyHque•  AnHpsychoHque(hautdosage)•  Neuroprotectrice?•  Trsommeil(jambessansrepos)•  Effetimmunité?•  AnH-cancer?

Cannabinoides à visée thérapeuJque

Traitement«mul:modal»«Evidenceacceptable»:• Douleurs,crampesetspasmesmusculairesencasdemaladiesneurologiques(scléroseenplaques,tétraplégie,etautres)• Nauséesetvomissements(chimiothérapie,traitementVIH,radiothérapie)•  SHmulaHonappéHt,mieux-être• Douleurschroniques(neuropathies,fibromyalgies,endometrioseetdouleursmenstruelles,etc)• Crisesd’épilepsieMDravetouLennox-Gastaut(CBD)

Cannabinoides à visée thérapeuJque

Evidencemodérée-limitée:• Maladiesinflammatoires• Glaucome• Migraines•  Trsommeildivers(douleurs,RLSetCBD)•  Trhumeur,anxiété,THADA,psychose(CBD)• MAlzheimerettrdecomportementEvidenceinsuffisante:cancers,absHnencediversesaddicHons

Paradoxe: une substance si connue, souvent uJlisée et si peu étudiée •  «cartpullingthehorsesitua:on»(JAMA2015:Cannabinoidsformedicalreasons,asystemaHcreviewandmeta-analysis)•  Nabiximol(SaHvex®,sprayoral)indicaHonreconnue:SEP

•  «cannabinoidsforepilepsia-realdata,atlast»(Lancet2017)•  CBDspray(Epidiolex®)poursyndromedeDravet,2017•  IdempoursyndromeLennox-Gastaut,Lancetmars2018

•  Problème:larecherchescienHfiqueaétéfaiteavec:•  CannabinoïdessynthéHques:dronabinol(THCpur),nabilonesousformedecapsules•  Trèspeu:laplantebrute(vaporisé)•  Effetcannabis≠effetTHC(CBDenlèveuneparHedeseffetsduTHC)•  Mêmecannabinoïdespurifiés(nabiximols(SaHvex),cannabidiol(Epidiolex))pasmêmeeffetquecannabisenfumée

•  «dirtydrug»quicherchesaformegaléniqueopHmale

«Cannabis»: quel statut légal en Suisse? • Cannabisestconsidéréunstupéfiant,silesproduits/plantesontuntauxdeTHCde1%ouplus•  Changementdepuis2011,avantletauxlégalfut0.3%:uneexcepHonsuisse!•  ProducHon,commerceetusagedecannabissontinterdits•  Depuisjanvier2017:amendede100FSpourtoutepossessiondemoinsde10grdecannabis(avecTHC>1%)•  Nuisancesliéesaumarchénoir,proposiHonsd’essaisderégulaHon

• PrescripHondemédicamentsàbasedecannabinoides:aprèsautorisaHondel’OFSP(saufnabiximolpourSEP)

•  «Cannabislégal»:plantesetproduitscontenantduCBD(5à20%)doiventseconformerauxrèglementsycorrespondants(produitsalimentaires,médicaments,tabac)•  conHennentd’autrescannabinoidesdontaussiunpeudeTHC

Mme A: maladie inflammatoire, douleurs chroniques, échec traitement convenJonnel •  SiéchectouttraitementconvenHonnel,intérêtpotenHeldescannabinoides(souvent:paHenta«testé»lasubstance)• Mécanismespossibles:

•  EffetanH-inflammatoire(CBD)•  EffetanHspasmodique(THC)•  AmélioraHondusommeil(CBDetTHC)•  EffetsurlapercepHondeladouleur(THC)

• Critèrespourchoisir:publicaHons?,risque/bénéfice(yincluspourmaladiedebase),craintedeseffetssecondairesetinteracHonspossibles

Prescrire des médicaments à base de cannabinoides (>1% THC): demande OFSP pour une «autorisaJon excepJonnelle»

Terminologie:éviterleterme«cannabismédical»

Prescrire des cannabinoides: demande OFSP

• Réponseaprès7-10jours,sansfrais• Demandes«hors-indicaHon»standard:OFSPdemandeavisd’uncomitéd’experts• AugmentaHonexponenHelledesnombrededemandes

•  TraitementpassiexcepHonnel

• Cave:•  espoirsdémesurés•  formesoralesdescannabinoides:paslemêmeeffetquelecannabisenfumé•  coûtetnon-remboursementdutraitement

Prescrire des cannabinoides: médicaments

Peudepharmacies:-Langnau-Herisau

Prescrire du CBD? • www.panakeia.ch• Ordonnancenormale,jusHfierlediagnosHc,saufpourépilepsie

Mme B et son fils qui fume du «cannabis légal»

•  Surfersurlavaguebioet100%Suisse•  TabacplusfleurscannabisCBD•  Nomplusqu’ambigu(CBDn’apasd’effetplanant)•  Risque:fumée,créerunedépendancenicoHne•  Intérêtéventuelpourbaisse/arrêtTHC?

DimancheMaHn,17/9/2017

CBD: sous quelle forme?

•  Nouvellemoded’automedicaHon?Surtoutpersonnesâgéesachètent….•  Enventelibresurinternet,«CBD-shop»,magasinstabac(prix$$$$$)•  Huile,crème,e-liquide,fleurs,crystaux,gommes,bonbon……etcigareyes•  OrdonnancenormalehuiledeCBD2.5%(unepharmacie)80FSpour20cc•  Peudedonnéessurl’absorpHonetmétabolisme,surcontrôleproduits•  «Conseils»d’usagedanszonegrise(pourvendeursetmédecins)

CBD et circulaJon rouJère: conseil de prudence

www.addicHonsuisse.ch

Autresconseilsdeprudence:grossesse,interacHonsmédicamenteuses

M C: Cannabinoides en oncologie • Poursoulagercertainessymptômes:•  Nauséesetvomissementsliésauxchimiothérapies,augmentaHonappéHt(THC)•  Douleursdiverses(THCetCBD)AlternaHfauxopioïdes?

•  EffetanHtumeurpardiversmécanismes•  Recherchescliniquesencours

• AutomédicaHon:fréquence?«Simpsonoil»

Cannabinoids comme traitement anJ-cancer? • Velascoetal(2016):cannabinoidsinducetumourcelldeathandinhibittumourangiogenesisandinvasioninanimalmodelsofcancer,andthereareindica:onsthattheyactsimilarlyinpa:entswithglioblastoma.Giventhatcannabinoidsshowanacceptablesafetyprofile,clinicaltrialstes:ngthemassingledrugsor,ideally,incombina:ontherapiesinglioblastomaandothertypesofcancerarebothwarrantedandurgentlyneeded.

• UHlisaHondecannabinoidesenoncologie(Aggerwal2016)•  symptompalliaHon•  palliaHonofspiritualandexistenHalsuffering•  righttoaccessexperimentaltreatment

Lesmessagesquidonnentdel’espoir……CommentseposiHonnercommemédecin?

M D: traitement agoniste pour la dépendance au cannabis • PasreconnuparOFSPàpriori• Diversifierlaraisondelademande(douleur?pertedepoids?stabilisateurhumeur?THADA?PlusCOPD)•  Expérience:lespersonnesdépendantesontbesoind’undosageassezélevédemédicamentàbasedecannabinoides,doncdécepHonsureffetetproblèmedecoût

PrescripJon de médicaments à base de cannabinoides en Suisse • AutorisaHonsexcepHonnellesdel’OFSP:

•  Toutmédecinpeutfairelademande•  PasdeprescripHondefleursdecannabis•  AugmentaHontrèsimportantedesdemandesdepuis2ans,surtoutpourdouleurs,oncologie•  IndicaHonss’élargissent,maispascomme«traitementdesubsHtuHon»•  Moyenned’âge>60ans

• Dosage:«startslow,goslow».Engénéralmax30mgTHCparjour.• Moinsde10%detraitementsremboursés,raisonfréquented’arrêtdutraitement(etretourversunesubstanceillicite)• Renouvellementd’autorisaHonàdemandertousles6mois

Comment répondre aux demandes des paJents? •  DiscussionsurlesbénéficespotenHels,craintesetrisquesliésàl’usage•  Casspécial:quandlemédecinproposeetlepaHentapeur•  ConseilsderéducHondeméfaits:usageautrequ’enfumée(beurre,Hsane,inhalateur)•  AyestaHonmédicale?•  Infosurletransporttransfrontalierdemédicaments/CBD•  SiusageouprescripHon:

•  «startlow,goslow»:augmenHonenfoncHondel’effetdésiréversusES•  Nepasêtreseullorsdupremierusage•  Parlerde«médicamentàbasedecannabinoides»etpasdecannabis

•  Rappel:grandemargedesécuritédansl’usage

Modèles d’accès aux médicaments à base de cannabinoides ou cannabis «médical» • USA:«medicalcannabisstore»dansplusieursétats

•  «médicalisaHon»d’usagerécréaHf

• Canada:aveccerHficatmédicaldroitàavoir6plantes,ouavoirunepersonneculHver6paHents,cannabismédicalfabriquéparl’état,médicamentsàbasedecannabinoides•  RégulaHondumarchéducannabisdèsjuin2018

• Pays-Bas:cannabissurordonnancedepuis>15ans•  SansautorisaHonspéciale•  ParHellementremboursé•  Rabaisavecordonnancedscoffeeshops

Future?

•  StandardisaHondesproduits• Contrôledequalité,établissementde«normes»• Plusdevariétés?• Nouvellesformesgaléniquesavecdosagestable• Rechercheinnovanteetplussimplesiproduitlicite

www.praHcien-addicHon.chPageenallemandsur«CannabinoideinderMedizin»depuishierTraducHonencours

Conclusions •  Cannabisetcannabinoides:potenHeld’abuspourcertains,médicamentprécieuxpourd’autres•  Lesdeuxagendasde«régulaHon»enparallèle:nécessairemaisconfusionpermanente•  Espoirs(etfauxespoirs?)chezmalades(chroniques)bieninformésdansunmarchéavecpotenHelcommercialimportant

•  Unesubstanceavecunegrandemargedesécurité,maisdesEScertains

•  «Cannabislégal»=toutproduitavec<1%THC:pasénivrant•  PotenHelthérapeuHque,usageautomédicaHonou«réducHonméfaits»•  AyenHonsimélangéautabac,consommaHonimportante(conduite),grossesse

•  Recherchesurl’usagemédicaldescannabinoides:lacunaireseloncritèresscienHfiquesrigoureux•  Accèsàdesmédicamentsàbasedecannabinoides:compliquéetcher,%THC/CBDàpersonnalisersansguidelines,posologieetduréeclaires

Pour en savoir plus •  www.cannabis-med.orgsitedel’AssociaHonInternaHonalepourlecannabismédical•  www.stcm.chSwisstaskforceformedicalcannabis•  www.addicHonsuisse.chsited’AddicHonSuisse•  C.Vaney.Lecannabisdansletraitementdescléroseenplaques:possibilitéetlimites.RevueMédicaleSuisse,28janvier2015•  www.praHcien-addicHon.chhyps://www.fosumos.ch/fosumos/index.php/de/cannabis/cannabinoide-in-der-medizin•  hyp://www.grea.ch/publicaHons/halte-a-la-desinformaHon-sur-le-cannabis•  hyps://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/service/gesuche-bewilligungen/ausnahmebewilligungen-verbotene-betaeubungsmiyel/ausnahmebewilligungen-beschraenkte-medizinische-anwendung.html•  McCallum&Russo:EuropeanJournalofInternalMedicine49(2018)

Merci pour votre a^enJon!