BURKINA FASO, Novembre - Décembre 2012€¦ · Burkina Faso. Sa population, réactualisée est de...

RAPPORT SQUEAC

DIAPAGA, PROVINCE DE LA TAPOA

BURKINA FASO, Novembre - Décembre 2012

ACRONYMES

ACF Action Contre la Faim

APDC Association d’Appui à la Promotion du Développement Durable des Communautés

ASBC Agents de santé à base communautaire

ATPE Aliment Thérapeutique Prêt à l’Emploi

CCI Consultation curative infantile

CMA Centre Médical avec Antenne chirurgicale

COGES Comité de Gestion

CPE Consultation préventive enfant

CREN Centre de Récupération et d’Éducation Nutritionnelle

CSPS Centre de Santé et de Promotion Sociale

DS District sanitaire

IC Intervalle de confiance (SMART) – Intervalle de crédibilité (SQUEAC)

ICP Infirmier Chef de Poste

MAM Malnutrition aiguë modérée

MAS Malnutrition aiguë sévère

NAC Nutrition à Assise Communautaire

PAM Programme Alimentaire Mondial

PB Périmètre Brachial

SMART Standardised Monitoring & Assessment in Relief and Transitions

SQUEAC Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage

VAD Visite à domicile

RESUMÉ

ACF apporte depuis 2009 un appui au district sanitaire de Diapaga pour la prise en charge des cas de malnutrition aiguë. Des évaluations de la couverture ont été réalisées chaque année depuis le début du programme à l’aide de la méthodologie SQUEAC. Celles-ci ont révélé des niveaux de couverture globalement faibles, avec cependant une progression relevée au cours de la précédente SQUEAC. Sept mois après la précédente SQUEAC, une nouvelle évaluation de la couverture a été réalisée du 26 novembre au 14 décembre 2012 afin d’apprécier l’impact des actions entreprises pour améliorer la couverture et l’accessibilité et de définir des réorientations si nécessaire. La période écoulée a constitué un tournant stratégique pour la prise en charge de la malnutrition aiguë dans le district sanitaire de Diapaga, avec une réorientation des activités de dépistage communautaire impliquant le district au premier plan: cette stratégie a permis d’augmenter la couverture des dépistages, mais les difficultés rencontrées dans la coordination et la mise en œuvre des campagnes se sont traduites par de faibles performances, et l’irrégularité des campagnes n’a pas permis une détection optimale des cas pendant la période de soudure. La baisse importante des admissions constatée au cours de la période écoulée fait ainsi craindre une couverture probablement limitée, voire diminuée. Le suivi des absents et abandons n’a en outre pas été suffisamment pris en compte dans cette réorientation. Les activités de sensibilisation ont-elles aussi été réorientées, avec une implication des tradipraticiens et meilleure prise en compte des zones de couverture plus faible. Au niveau des formations sanitaires, des progrès ont été réalisés au niveau des CREN pour la prise en charge des MAS avec complications. Des insuffisances subsistent cependant au niveau de certaines formations sanitaires quant à l’utilisation du périmètre brachial et à la précision des mesures, limitant la détection précoce des cas. D’autre part, en dépit d’une amélioration dans la gestion de la chaîne d’approvisionnement, des ruptures d’ATPE ponctuelles au niveau des formations sanitaires sont encore à déplorer. Leur impact négatif a d’autre part été aggravé par les ruptures d’intrants pour la prise en charge des MAM, entraînant des abandons dans un contexte marqué par une confusion entre les différents produits nutritionnels. Au total, des réorientations majeures ont été entreprises, et devraient à terme améliorer la couverture. Elles nécessitent cependant d’être recadrées en améliorant la coordination entre les différents acteurs, afin d’améliorer l’impact des stratégies de mobilisation communautaire. Il apparaît par ailleurs essentiel de garantir un approvisionnement adéquat en intrants, et d’améliorer la détection des cas au niveau des formations sanitaires par l’utilisation adéquate du périmètre brachial.

SOMMAIRE

ACRONYMES .............................................................................................................................................. 2

RESUMÉ ..................................................................................................................................................... 3

SOMMAIRE ................................................................................................................................................ 4

1 INTRODUCTION .................................................................................................................................. 5

2 OBJECTIFS........................................................................................................................................... 6

3 METHODOLOGIE ................................................................................................................................. 6

4 RESULTATS ......................................................................................................................................... 7

4.1 ETAPE 1: MISE A JOUR DES ELEMENTS QUI INFLUENCENT LA COUVERTURE ........................................7

4.2 ETAPE 2 : VERIFICATION D’HYPOTHESES SUR LES FACTEURS INFLUENCANT POSITIVEMENT OU

NEGATIVEMENT LA COUVERTURE ................................................................................................................... 18

4.3 RESUME DES BARRIERES ET DES BOOSTERS ........................................................................................ 20

5 DISCUSSION...................................................................................................................................... 22

6 RECOMMANDATIONS ET PLAN D’ACTION .......................................................................................... 23

ANNEXE 1 : EQUIPE DE L’EVALUATION ...................................................................................................... 25

ANNEXE 2 : VILLAGES VISITES AU COURS DE L’INVESTIGATION .................................................................. 26

1 INTRODUCTION

La Province de la Tapoa, située à la confluence du Niger et du Bénin, appartient à la région de l’Est du Burkina Faso. Sa population, réactualisée est de 401 835 habitants en 2012, répartie dans 8 communes dont 7 rurales et une urbaine. Le chef-lieu de la Province est Diapaga.

Sur le plan sanitaire, la province est couverte par le District Sanitaire de Diapaga. Il compte 27 centres de santé et de promotion sociale (CSPS) plus un centre médical avec antenne chirurgicale (CMA). Quatre autres CSPS sont en voie d’ouverture dans les communes de Partiaga, Botou et Kantchari.

Selon la dernière enquête nutritionnelle SMART menée par ACF (mai 2012), la prévalence de la malnutrition aiguë dans la province de la Tapoa dépassait les seuils d’alerte, avec une prévalence de 17,3% [IC 95% : 15,2 - 19,7] pour la malnutrition aigüe globale et de 4,6% [IC 95% : 3,5 - 6,0] pour la malnutrition aigüe sévère (résultats exprimés en z-score et/ou œdèmes selon les normes OMS 2006).

Dans le but d’apprécier et d’améliorer les performances du programme en termes de couverture et d’accessibilité, des évaluations de la couverture ont été réalisées chaque année depuis le début du programme en utilisant la méthodologie SQUEAC. Celles-ci ont révélé des niveaux de couverture globalement faibles (cf. tableau 1).

Tableau 1 : Résultats des évaluations SQUEAC menées depuis mars 2010 (District sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Evaluation SQUEAC Valid/ ACF Février- Mars 2010

Evaluation SQUEAC ACF Mars- Avril 2011

Evaluation SQUEAC ACF Mars 2012

Couverture actuelle

IC 95%: 13.2% - 32.2%

IC 95% : 7,8% - 31,6%

IC 95% : 21.9%-44.4%

Une amélioration a été notée lors de la précédente SQUEAC, en lien avec les actions mises en œuvre pour surmonter les barrières à l’accessibilité. Celles-ci restaient cependant nombreuses : la méconnaissance des signes de malnutrition et de l’existence du programme, le poids des croyances traditionnelles constituaient toujours d’importantes barrières, notamment dans les zones présentant des particularités socio-économiques (zone nord de Botou, populations peulhs, zones commerciales, sites d’or…). La couverture incomplète des villages par les activités communautaires et la persistance d’importantes insuffisances dans la qualité de prise en charge des cas de malnutrition aiguë constituaient également d’importants freins à l’accessibilité. De nouvelles réorientations ont été entreprises depuis cette précédente SQUEAC, notamment le transfert de la gestion des activités de dépistage communautaire au district. Sept mois après la précédente SQUEAC, une nouvelle évaluation de la couverture a été réalisée du 26 novembre au 14 décembre 2012 afin d’apprécier l’impact des actions entreprises pour améliorer la couverture et l’accessibilité.

2 OBJECTIFS

Les objectifs de l’évaluation SQUEAC étaient les suivants :

- Identifier les actions entreprises pour améliorer la couverture et l’accessibilité au regard des barrières identifiées au cours de la précédente SQUEAC et évaluer leur impact

- Identifier les principaux facteurs influençant positivement ou négativement la couverture - Réajuster les recommandations formulées au cours de la précédente SQUEAC en fonction des

résultats de l’évaluation pour améliorer l’accessibilité et la couverture du service PCMA et définir un plan d’action

3 METHODOLOGIE

L’outil SQUEAC1 a été utilisé pour cette évaluation : il permet en effet d’assurer un monitoring régulier des programmes tout en apportant une richesse d’informations sur le fonctionnement du programme et les barrières à l’accessibilité, et facilite la formulation de recommandations spécifiques. La présente évaluation a été menée selon le schéma suivant :

1. ETAPE 1 : Identification des zones de couverture élevée ou faible et des barrières à l’accessibilité

Cette étape s’appuie sur l’analyse des données de routine du programme et de données complémentaires collectées au niveau des formations sanitaires, et sur les informations qualitatives collectées au cours d’entretiens individuels ou de groupes de discussion auprès des personnes impliquées de façon directe ou indirecte dans le programme. Cette étape de l'investigation permet d'identifier les facteurs influençant la couverture, et éventuellement les nouvelles barrières apparues depuis la précédente SQUEAC. Elle permet également d’apprécier l’impact des actions entreprises au regard des recommandations formulées. L’étape 1 aboutit à la formulation d'hypothèses sur les zones de couverture « faible » ou « élevée ».

2. ETAPE 2 : Vérification des hypothèses sur les zones de couverture faible ou élevée au moyen de petites enquêtes/ petites études

L’objectif de la seconde étape est de confirmer au moyen de petites enquêtes et/ou études les hypothèses sur les zones de couverture faible ou élevée ainsi que les barrières à l’accessibilité identifiées au cours de l’étape précédente d’analyse.

La présente évaluation s’inscrivant dans un cadre de monitoring régulier du programme, il a été choisi de privilégier l’étude des facteurs influençant la couverture afin d’aboutir à la formulation d’un plan d’action adapté. Pour ces raisons, la troisième étape proposée par la méthodologie SQUEAC et permettant d’aboutir à une estimation de la couverture globale de la zone cible n’a pas été réalisée : celle-ci est facultative.

L’évaluation SQUEAC a été menée du 26 novembre au 14 décembre 2012, avec un support technique à distance du projet CMN (Coverage Monitoring Network) : une équipe d’investigation a été constituée pour conduire l’évaluation, composée de 3 membres de l’équipe nutrition d’ACF à Diapaga et d’une représentante de l’organisation partenaire APDC, impliquée dans le volet communautaire. Des animateurs communautaires ACF et APDC ont été mobilisés pour participer aux petites enquêtes/ études, sous la supervision de l’équipe d’investigation. 1 SQUEAC en anglais : Semi Quantitative Evaluation of Access and Coverage

4 RESULTATS

4.1 ETAPE 1: MISE A JOUR DES ELEMENTS QUI INFLUENCENT LA COUVERTURE

L’analyse des données quantitatives a porté sur la période écoulée depuis la précédente SQUEAC (mars 2012), à l’exception des données d’admissions globales et d’abandons pour lesquelles l’analyse a pris en compte les données depuis 2010 afin de dégager les tendances et les variations saisonnières. Les informations tirées de l’analyse ont été complétées/ étayées par une collecte d’infos qualitatives auprès des différentes personnes en lien avec le programme (cf. liste en annexe 1).

4.1.1 Evolution des admissions MAS au cours du temps: tendances et capacité de réponse au

calendrier saisonnier

Le graphique suivant (figure 1) présente la courbe des admissions (données lissées) mise en lien avec le calendrier saisonnier.

En 2012, le pic des admissions est plus important que d’habitude au mois de mai et pourrait être lié à la situation alimentaire déficitaire que la province a enregistrée au court de la saison agricole précédente. En confrontant la courbe des admissions au calendrier saisonnier, nous constatons que le pic correspond au début de la période de soudure. En effet des études sur la situation alimentaire ont montré que quelques communes du Sud (Tansarga, Tambaga) et du centre (Diapaga, Partiaga) avaient été particulièrement touchées par les mauvais résultats de la campagne agricole, mais qu’en réalité, les effets étaient ressentis au-delà de ces aires administratives.

La campagne de dépistage massif réalisée en juin 2012 n’a pas influencé la tendance habituelle de la courbe. Nous notons même une baisse à un niveau plus bas à partir de juillet. Cela pourrait s’expliquer par les difficultés rencontrées au cours de cette activité : - Seulement 25% des enfants MAS référés sont arrivés au CSPS : absence de VAD, les ASBC

n’accompagnent plus les mères d’enfants référés au CSPS - Les ressources financières et humaines qu’exige le dépistage massif étaient insuffisantes

(nombre de jours de dépistage, nombre d’ASBC par village, prise en charge des ASBC, nombre insuffisant de vélos pour les ASBC)

- Une insuffisance dans la coordination des activités de dépistage entre ACF et le district - La période de soudure a été marquée par des ruptures des intrants nutritionnels pour les MAM

(CSB, plumpy sup) pour les MAM dans les CSPS.

Figure 1 : Evolution des admissions MAS dans les CSPS et les CREN et calendrier saisonnier de janvier 2010 à octobre 2012 (District sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

4.1.2 Admissions MAS ambulatoire versus MAS CREN

Les pics des admissions CREN coïncident avec les pics des MAS ambulatoires. Toutefois la proportion des admissions CREN d’avril à octobre 2012 qui est de 35,75% reste élevée, suggérant un recours tardif aux soins (figure 2). Figure 2 : Évolution des admissions des cas MAS en ambulatoire et en CREN de janvier 2010 à août 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Admissions MAS + CREN 3 per. Mov. Avg. (Admissions MAS + CREN)

campagne de dépistage

J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O

saison pluvieuse

calendrier agricole

période de soudure

morbidité infantile

campagne de dépistage X

ruptures d'intrants M AM

blanket PAM X X

Admissions MAS ambu Admissions MAS CREN

4.1.3 Admissions par structure de santé

La répartition des admissions MAS par structure de santé (figure 4) a été comparée à la répartition de la population des 6-59 mois par aire sanitaire (figure 3). Les plus fortes proportions admissions par rapport à la population sont constatées à Partiaga, Tatiangou, Mouabou et Kogoli de Tambaga. Ceci pourrait s’expliquer par le dynamisme de l’équipe et aussi probablement l’impact de la crise alimentaire qui a été plus accentuée dans ces zones. Les faibles admissions comparativement aux populations cibles sont constatées dans les CSPS de Mahadaga et Diagoargou. Cela suggère une faiblesse du programme dans ces aires sanitaires, qui a été confirmée par l’investigation : ces 2 CSPS sont en effet caractérisés par des difficultés d’organisation, avec une faible implication des agents de santé et/ou bénévoles dans les activités nutrition.

Figure 3 : Répartition de la population des enfants de 6 à 59 mois dans les différentes aires sanitaires du district de Diapaga (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Figure 4 : Répartition des admissions MAS ambulatoires dans les différentes aires sanitaires du district de Diapaga d’avril 2012 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

BOTOU 7%

BOUDIERI 3%

DAHANGOU 2%

DIAGOARGOU 3%

DIAPAGA 5%

KAABOUGOU 4%

KALBOULI 3% KANTCHARI

KOGOLI 3%

KOGOLI/ botou 3%

KOTCHARI 5% LOGOBOU

4% MAHADAGA

MOABOU 3%

MORIDENI 2%

NAGARE 3%

NAMOUNOU 6%

PARTIAGA 5%

SAMBALGOU 4%

SAMPIERI 5%

TAMBAGA 6%

TANSARGA 3%

TAPOA Barrage 2% TAPOA DJ

TATIANGOU 3%

YIRINI 2%

BOTOU 6%

BOUDIERI 5% DAHANGOU

2% DIAGOARGOU

1% DIAPAGA 3%

KAABOUGOU 6%

KALBOULI 4%

KANTCHARI 5%

KOGOLI 6%

KOGOLI/ botou 2%

KOTCHARI 2% LOGOBOU

3% MAHADAGA

2% MOABOU

6% MORIDENI

NAGARE 2%

NAMOUNOU 6%

PARTIAGA 10%

SAMBALGOU 4%

SAMPIERI 5%

TAMBAGA 4%

TANSARGA 3%

TAPOA Barrage 3%

TAPOA DJ 2%

TATIANGOU 6%

YIRINI 2%

4.1.4 Admissions par mode de référencement

L’analyse des sources de référence montre que la CPE est le principal mode d’admission des MAS dans le programme PCMA. Nous constatons un faible pourcentage (1%) des admissions sur référencement des ASBC. Cela pourrait s’expliquer par une insuffisance de notifications au niveau des CSPS. L’utilisation récente du mode d’admission « campagne de dépistage » révèle par ailleurs une confusion dans la notification des modes d’admission. Figure 5 : Répartition des admissions MAS ambulatoire par source de référence d’avril 2012 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

4.1.5 Périmètre brachial à l’admission

L’analyse de la distribution du PB à l’admission révèle une surreprésentation marquée des valeurs arrondies (100 et 105mm), ce qui indique un problème d’imprécision dans la mesure du périmètre brachial. Le manque de fiabilité de ces données ne permet donc pas de calculer la médiane du périmètre brachial à l’admission et de conclure sur la précocité des admissions.

Figure 6 : Distribution du périmètre brachial pour les cas MAS ambulatoire admis avec un PB<110mm entre avril 2012 et octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

ASC 1%

CCI 16%

CPE 53%

Campagne de dépistage

Référence CREN 2%

Stratégie avancée

Réadmissions 7%

Réchute 3%

Non renseigné 8%

CCI: consultation curative infantile CPE: consultation préventive enfant

périmètre brachial

4.1.6 Indicateurs de performance

Abandons du programme (MAS ambulatoire et CREN)

Une amélioration des abandons est observée en 2012 par rapport aux deux années précédentes. On notera cependant que le pic de novembre 2011 était lié à un nettoyage des registres, ce qui limite les possibilités de comparaison des données.

Figure 7 : Evolution du nombre d’abandons MAS ambulatoire et CREN de janvier 2010 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Abandons et décès au CREN

L’évolution du nombre d’abandons et de décès en CREN révèle comme les années précédentes un pic de décès au mois de mai (figure 6) : il correspond à la période des maladies infantiles (pic des admissions) et s’explique également par une qualité des soins insuffisante dans les CREN à cette période. On observe par la suite une diminution du nombre de décès, à mettre en lien avec les mesures correctrices entreprises (recrutement d’un médecin, équipement des CREN en matériel médical).

Figure 8 : Evolution du nombre de décès et d’abandons en CREN de janvier 2010 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

décès Abandons

4.1.7 Abandons par CSPS

Le plus grand nombre d’abandons est constaté dans les CSPS de Botou (10), Kogoli de Tambaga (09), Tambaga (07), Kalbouli (07), Urbain (05) et Kaabougou (05). Une recherche des cas d’abandon a été effectuée afin d’en identifier les causes (cf. étape 2).

4.1.8 Nombre de visites avant abandon

Le nombre d'abandons à 1 ou 2 visites est de 27 sur les 52 abandons soit 51,92%. Le nombre d'abandons à 3 visites ou moins est de 32 sur les 52 abandons soit 61,53%. La médiane se situe à 2 visites avant l’abandon, donc une majorité d’abandons précoces (donc à un stade où les enfants sont encore proches du critère d’admission). On note par ailleurs un certain nombre d’abandons pour lesquels les fiches individuelles n’étaient pas correctement renseignées (17%), indiquant une insuffisance dans le suivi et la notification de ces cas.

Figure 9 : Temps passé dans le programme pour les cas d’abandon MAS ambulatoire entre avril 2012 et octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

4.1.9 Durée de séjour des guéris

Au cours de la période d’avril à octobre 2012, 324 cas de MAS ont été déchargés guéris. La médiane de la durée de séjour dans le programme est de 6 semaines, ce qui est globalement en faveur d’une efficacité du traitement. Cependant, les données révèlent 71 cas déchargés guéris après 8 semaines de traitement soit 21,91%, ce qui constitue une longue durée de séjour pour une part non négligeable des cas MAS. Cela pourrait s’expliquer par des admissions tardives avec des cas graves donnant lieu à de longues périodes de PEC.

Figure 10 : Durée de séjour des enfants MAS ambulatoire déchargés guéris d’avril 2012 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

nombre de visites

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 > 12

nombre de semaines dans le programme

4.1.10 Ruptures de stock d’ATPE

Durant la période d'avril à octobre 2012, le DS n'a pas connu de ruptures en ATPE. Certaines formations sanitaires ont cependant connu des ruptures de stock, en raison de faiblesses au niveau de la chaîne d’approvisionnement : besoins non exprimés à temps par les ICP, manque d’anticipation par rapport aux périodes de forte affluence. Les ruptures d’ATPE sont souvent responsables de cas d’abandons. A ce titre, il apparaît surprenant que certains CSPS ayant connu des périodes de rupture ne rapportent pas d’abandon sur la même période (cas de Partiaga). Des ruptures sur de longues périodes ont également été constatées pour les intrants utilisés pour la prise en charge des MAM (PPS, CSB) : elles concernent la majorité des CSPS. Figure 11 : Nombre de semaines de ruptures d’ATPE dans les CSPS d’avril à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

4.1.11 Données du volet communautaire

Une nouvelle stratégie de dépistage a été mise en place depuis le mois de juin 2012 : les activités de dépistage, autrefois essentiellement gérées par les ONG (ACF et APDC) sont désormais gérées par le district sous forme de campagne de dépistage, avec un appui technique et financier des ONGs. Les campagnes sont prévues de manière trimestrielle, mais la fréquence des premières campagnes a été irrégulière : une première campagne a été réalisée au mois de juin, la seconde n’a eu lieu qu’en novembre. Ceci apparaît insuffisant et pourrait expliquer la baisse marquée des admissions au cours du second semestre 2012. La capacité de détection n’a notamment pas été adaptée aux besoins probablement plus importants en période de soudure.

Nombre et répartition des ASBC

Le district est doté de 1052 ASBC soit 02 ASBC par village pour les 486 villages et 10 ASBC par chef-lieu de commune (08 chefs lieu de commune).

Résultats du dépistage massif du mois de juin 2012

Le nombre d’enfants dépistés au cours des campagnes était de 76 644 enfants en juin et de 99 135 en novembre. Les résultats de ces deux campagnes sont indiqués dans le tableau 2.

Tableau 2 : Résultats de la campagne de dépistage de masse de juin 2012(District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Juin 2012 Novembre 2012

MAM MAS MAM MAS

Nombre d'enfants dépistés référés 2126 211 3135 464

Nombre d'enfants référés arrivés 653 53 1546 176

Nombre d'enfants arrivés admis 553 32 1351 109

% d'enfants référés arrivés 31% 25% 49% 38%

% d'enfants arrivés admis 85% 60% 87% 62%

Bien qu’il y ait une amélioration entre les deux campagnes, ces résultats indiquent un grand nombre de cas référés non arrivés et de cas arrivés mais non admis (rejets), deux éléments très négatifs pour la couverture. Ces résultats s’expliquent par la conduite du dépistage qui a connu de nombreuses insuffisances : - Les ASBC ne sont plus motivés pour l’accompagnement des mères des enfants référés au CSPS - Les ressources financières et humaines qu’exige le dépistage massif étaient insuffisantes

(nombre de jours de dépistage, nombre d’ASBC par village, prise en charge des ASBC, nombre insuffisant de vélos pour les ASBC)

- La question de l’augmentation de l’affluence et du surplus de travail que suscite le dépistage massif n’a pas été suffisamment murie pour anticiper les effets d’une telle approche sur le programme et ses bénéficiaires.

- Le partage des responsabilités entre ACF et le District Sanitaire n’a pas été clairement défini à tous les niveaux ; ce qui n’a pas rencontré le consensus de tous les acteurs.

- La période de soudure et la période du premier dépistage a été couplée à des ruptures d’intrants du PAM pour la prise en charge de MAM dans les CSPS (CSB, plumpy sup). Certains CSPS ont ainsi renvoyé les enfants référés pour un autre jour. Une partie d’entre eux ne sont pas revenus.

- L’insuffisance des moyens pour la supervision, - Les enfants ayant bénéficié de la distribution blanket organisée par le PAM en réponse à la crise

alimentaire n’ont-ils pas été considérés comme des cas couverts ?

Nombre de visites pour causeries éducatives réalisées par les animateurs NAC ACF et APDC

Le nombre de visites dans les villages sur les 4 mois est de 266 : sur un total de 500 villages que compte le district, seulement la moitié a été couverte par les sensibilisations. Cela ne favorise pas la diffusion des messages et les changements de comportement au sein de la communauté.

Tableau 3 : Nombre et type de séances de sensibilisation réalisées par les animateurs de la NAC ACF et APDC de juillet 2012 à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Juillet Août Septembre Octobre

Causeries lors des CPE 44 22 43 50

Causeries dans les villages 64 11 91 100

4.1.12 Analyse de la distribution spatiale

Les données disponibles n’ont pas permis de comparer la distribution des admissions et abandons à la distribution des villages, limitant l’interprétation des données. Les distributions respectives des

admissions et des abandons selon la distance apparaissent relativement superposable, avec toutefois un nombre d’abandon relativement élevé pour les villages situés au –delà de 15 km.

Figure 12 : Distribution des admissions et des abandons en fonction des distances d’avril à octobre 2012 (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

4.1.13 Mise en œuvre des recommandations

Le tableau 4 présente le niveau de mise en œuvre des principales recommandations formulées lors de la précédente investigation.

0-5 km > 5 - 10 km > 10 - 15 km > 15 km Hors aire

Admissions et distances

Nb admissions MAS

0-5 km > 5 - 10 km > 10 - 15 km > 15 km Hors aire

Abandons et distances

Nb abandons MAS

Tableau 4 : Actions entreprises depuis la précédente SQUEAC/ niveau de mise en œuvre des recommandations (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Recommandations SQUEAC mars 2012 Niveau de mise en œuvre : y a-t-il eu des actions entreprises ? lesquelles ?

Impact constaté (les actions ont-elles été suivies d’effet ?) Commentaires

Renforcer les activités de sensibilisation dans les zones de couverture plus faible

- Utilisation de 2 radios pour couvrir la zone nord - Identification d’une troupe théâtrale pour la zone

nord - Sensibilisation dans les chefs-lieux de communes et

dans les villages abritant les CSPS

Activité mise en œuvre depuis août 2012

Adapter le contenu des messages de sensibilisation aux principales barrières identifiées (signes de malnutrition incluant kwash/ implication hommes et tradipraticiens)

- Identification de thèmes sur la connaissance de la malnutrition y compris le kwashiorkor

- Formation des membres de 4 associations de tradipraticiens

- Intervention d’un TPS à la radio sur la connaissance de la malnutrition

- Il y a eu des références faites par les TPS (40 références d’octobre à décembre 2012)

- Les agents de santé apprécient positivement l’action des TPS mais déplorent l’absence de rencontres formelles avec ceux ci

Impliquer les agents de santé dans les activités de sensibilisation

- Implication des agents de santé dans les campagnes de dépistage de masse

- Implication du DS lors des séances de théâtre fora

Assurer une large diffusion d’informations sur les nouveaux produits nutritionnels

Pas d’actions spécifiques mises en œuvre - Il existe une confusion entre les différents produits nutritionnels dans la communauté, qui peuvent se traduire par des abandons MAS en cas de ruptures des intrants MAM, par défaut d’information.

Améliorer le recours aux soins précoce (problème des enfants >6 mois et <65 cm)

Pas d’actions spécifiques mises en œuvre - Le PB n’est pas mesuré pour les enfants de + de 6 mois et de moins de 65 cm, occasionnant des rejets.

Assurer une communication en amont sur la réorientation des activités de dépistage dans le cadre du Plan de Passage à l’Echelle

- Cadre de concertation dans les 27 CSPS sur le plan de passage à l’échelle, impliquant la communauté (COGES, CVD, ASBC, ICP)

Définir et mettre en œuvre des mesures visant à corriger le problème des cas de MAS pris en charge dans le programme MAM

- Lors des formations ce thème a été abordé avec les répondants nutrition et les ICP

Pas de suivi spécifique réalisé

Améliorer la détection des cas de malnutrition - Recyclage des répondants nutrition et responsables - Mesures du PB encore imprécises au niveau des

aiguë

de maternité des CSPS sur la PCMA - Campagnes de dépistage en juin et novembre

formations sanitaires - PB non considéré comme critère d’admission

indépendant dans certains CSPS (Botou) - Détection limitée par l’absence de campagne

dépistage pendant la période de soudure

Renforcer la qualité de la prise en charge

- Recrutement d’un médecin chargé de la PEC dans les CRENs

- Dotation des CSPS et CREN en matériels médicotechniques

- Un meilleur suivi des MAS CREN depuis le mois de juin 2012, indicateurs améliorés

Garantir un approvisionnement régulier en intrants

- Suivi régulier des stocks d’intrants - Appui logistique pour le transport des intrants vers

les CSPS

- Réduction de la fréquence des ruptures des intrants mais encore des ruptures d’ATPE observées

- Ruptures en intrants pour la prise en charge des MAM pendant la période de soudure

Renforcer le suivi du système d’exemption de paiement pour les cas de malnutrition aiguë

- Contrôles auprès des bénéficiaires de la subvention des soins dans la commune de Logobou

- Voyage d’étude de l’ECD dans le cadre de la SDS - Rencontre d’information des COGES sur la SDS

- 1 contrôle a été organisé en septembre et a permis de minimiser les écarts

Améliorer le monitoring des activités

- La régularité des visites de supervision a été affectée par un turn over important dans l’équipe de superviseurs ACF

Améliorer la coordination avec les partenaires impliqués localement dans la prévention et la prise en charge de la malnutrition Assurer une transmission d’information régulière entre le niveau central et les partenaires de mise en œuvre (équipes ACF et district) concernant les différentes étapes du Plan de Passage à l’Echelle (PPE)

- Rencontre d’échanges sur la coordination des activités du PPE et le plan d’action du DS

- Implication du DS au processus de planification du projet A1F

- Pas d’avancée majeure au niveau central dans le plan de passage à l’échelle au cours de la période

Au total, la mise en œuvre des recommandations apparaît variable, avec des améliorations notables sur certains aspects (sensibilisation, implication des TPS, communication sur la réorientation des activités de dépistage…) et peu d’évolutions pour d’autres (interface MAM/ MAS, ruptures d’intrants, insuffisances au niveau de la détection des cas, supervisions insuffisantes…)

4.2 ETAPE 2 : VERIFICATION D’HYPOTHESES SUR LES FACTEURS INFLUENCANT POSITIVEMENT OU NEGATIVEMENT LA COUVERTURE

Au cours de l’étape 2, différents types de petites études et enquêtes ont été réalisées afin de vérifier les hypothèses sur les facteurs influençant la couverture : - Petite étude sur les raisons expliquant les abandons : une recherche des cas d’abandons a été

effectuée dans le but d’approfondir la compréhension des raisons d’abandons - Petite enquête géographique : des petites enquêtes ont été réalisées afin d’étudier la

distribution spatiale des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible

4.2.1 Résultats de la recherche des cas d’abandons

12 cas d’abandon ont été visités. Les raisons évoquées par les accompagnant(e)s pour expliquer l’abandon sont présentées dans le tableau 5. Tableau 5 : Raisons évoquées par les accompagnants pour expliquer l’abandon (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012) Aire sanitaire Raison d’abandon TAMBAGA - Travaux champêtre. La mère s’est déplacée à Diapaga avec son enfant pendant la

saison pluvieuse. A son retour, elle a consulté au CSPS et l’enfant a été réadmis dans le programme MAM

- La mère est allée au CSPS 2 fois et la 3ème fois a payé les produits. Il y a également les ruptures en ATPE.

- Ruptures d’ATPE. La mère dit ne pas savoir que son enfant est malnutri. Le 20/11/2012, l’enfant est réadmis dans le programme MAM avec un PB de 115mm

- Les ruptures de vivres. Selon la mère, il y a d’autres femmes qui ont rapporté que les vivres étaient en ruptures au CSPS. Elle a des jumeaux dont le 1er a un PB de 110mm et le 2ème un PB de 108mm

MAHADAGA SIM - Enfant décédé en juin 2012

KALBOULI - Distance (3heure de route à vélos)

- Inaccessibilité du CSPS + distance (26Km du village au CSPS)

KOGOLI DE TAMBAGA - La ration sèche et l’ATPE donnent les vomissements et diarrhées à l’enfant

- La mère /l’accompagnant est malade (l’enfant réadmis et actuellement sous traitement)

KAABOUGOU - L’accueil par le personnel du centre est mauvais (le carnet était déchiré, la mère avait peur car on l’avait prévenu que si cela arrive, elle ne la prendrait plus)

BOTOU - Je n’ai pas le temps/trop occupée

- La mère a été plusieurs fois au CSPS et elle n’a reçu de produits nutritionnels

Les raisons identifiées au cours de la petite étude soulignent l’impact négatif des ruptures d’ATPE sur la couverture, et montrent que les ruptures d’intrants pour les MAM constituent également un facteur favorisant les abandons en raison de la confusion entre les différents produits nutritionnels. Cette étude révèle également la persistance de dysfonctionnements au niveau de la prise en charge (accueil, non-gratuité). 2 cas de MAS pris en charge dans le programme MAM ont par ailleurs été identifiés au cours de ces visites dans les villages (aire sanitaire de Botou), suggérant une persistance de ce problème d’interface. L’étude confirme également le rôle de la distance et de l’occupation des mères (travaux champêtres) comme facteurs favorisants les abandons.

4.2.2 Résultats de l’enquête sur petites zones

Au regard des différentes informations quantitatives et qualitatives analysées au cours de l’étape 1, il a été choisi de tester l’hypothèse suivante concernant les zones de couverture élevée et les zones de couverture faible : - la couverture est élevée dans les aires sanitaires où le périmètre brachial est utilisé comme

critère indépendant d’admission - la couverture est faible dans les zones où le périmètre brachial n’est pas utilisé comme critère

d’admission indépendant

8 villages ont été sélectionnés pour tester cette hypothèse, selon le schéma suivant :

Tableau 6 : Critères de sélection des villages pour les zones de couverture plus élevée et les zones de couverture plus faible (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012) Zones de

couverture plus

élevée

Village 1 et 2: Popomou et Koguini(aire sanitaire de Partiaga) Village 3 et 4: Nianla, Pougtiari (aire sanitaire de Mouabou)

PB utilisé systématiquement comme critère

d’admission indépendant

Zones de

couverture plus

faible

Village 1 et 2: Tantiana et Yelendgou (aire sanitaire de Botou) Village 3 et 4: Komoali et Mandiari (aire sanitaire de Botou)

PB non utilisé systématiquement comme

critère d’admission indépendant

Les résultats sont présentés dans le tableau 7 : Tableau 7 : Résultats de la recherche active au cours de la petite enquête géographique (District Sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Zones de

couverture

plus élevée :

Mouabou et

Partiaga

Nombre total de cas MAS trouvés 4

Cas MAS couverts 3

Cas MAS non couverts 1 1 : référé au CMA (médecine) pour anémie après transfusion, puis référé au CREN mais les parents de l’enfant ne se sont pas rendus.

Cas en voie de guérison 5

Zones de

couverture

plus faible :

Nombre total de cas MAS trouvés 7

Cas MAS couverts 0

Cas MAS non couverts 7

2 : refus du père (enfants venant d’une même famille) L’ICP

s’est déplacé dans cette famille pour convaincre les parents

en vain.

1 : la mère est allée plusieurs fois au CSPS sans avoir

recevoir d’ATPE. La 3ème

fois, elle a même payé 1600F pour

les soins de l’enfant

1 : refus du père

2 : mères en déplacement dans les hameaux de culture au

Niger (enfants de la même famille)

1 : pas de raison précise

Cas en voie de guérison 7

L’analyse des résultats a été réalisée au moyen de la méthode LQAS (Lot Quality Assurance Sampling) afin d’obtenir une classification de la couverture par rapport à une valeur seuil de 30%, définie sur la base des résultats de la précédente investigation SQUEAC. La règle de décision a été calculée selon la formule suivante :

n : nombre de cas trouvés

p : couverture standard définie pour la zone

Tableau 8 : Résultats des enquêtes sur petite zone – Classification de la couverture (District sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012)

Calcul de la règle de décision/ résultats Déductions

Zone de couverture supposée

plus élevée

Couverture recherchée

Nombre de cas MAS couverts (3) > règle de

décision (1)

Hypothèse de couverture élevée confirmée

Règle de décision (d) = n *(30/100)

= 4 * (30/100)

Cas MAS couverts 3

Zone de couverture supposée

plus faible

Couverture recherchée

30% Nombre de cas MAS couvert (0) < règle de

décision (2)

Hypothèse de couverture faible confirmée

Règle de décision (d) = n *(30/100)

= 7 *(30/100)

Cas MAS couverts 0

Les résultats de la petite enquête confirment les hypothèses sur les zones de couverture élevée et les zones de couverture faible. Il est cependant important de noter l’importance des facteurs socio-culturels (refus du père, déplacement transfrontalier) dans les raisons identifiées pour les cas non-couverts. Ceux-ci apparaissent spécifiques de la zone située au nord du district (Botou), et font craindre une faible couverture sur l’ensemble de cette zone.

4.3 RESUME DES BARRIERES ET DES BOOSTERS

Le tableau 9 présente les principaux facteurs positifs et négatifs influençant la couverture.

Tableau 9 : Facteurs positifs et négatifs influençant la couverture (District sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012) Boosters Barrières

▪ Mise en œuvre d’une stratégie de communication basée sur l’organisation de campagne trimestrielle sur des thèmes de malnutrition (radios, causeries éducatives, formation de TPS, théâtre fora et projection vidéo)

▪ Le PB n’est pas utilisé pour admettre les enfants de plus de 6 mois dont la taille est inférieure à 65 cm

▪ Amélioration du dépistage systématique lors des CCI et CPE

▪ PB non considéré comme critère d’admission indépendant dans certains CSPS

▪ Amélioration de la couverture des dépistages : campagne de dépistage dans les 500 villages et hameaux de cultures

▪ Irrégularité des campagnes de dépistage

▪ Implication du DS dans l’organisation des théâtres fora dans les villages

▪ La recherche des perdus de vue et VAD non réalisées

▪ Les ASBC sont peu motivés ▪ L’inaccessibilité de nombreux villages pendant

l’hivernage ▪ Pas d’informations diffusées sur les nouveaux

produits nutritionnels ▪ Défaillance de la chaîne d’approvisionnement

(rupture de PPN) ▪ Ruptures des intrants MAM ▪ Faible appropriation de la campagne de dépistage

par le district

5 DISCUSSION

La réalisation de cette investigation SQUEAC a permis d’actualiser les facteurs influençant positivement ou négativement la couverture, et de faire le point sur les changements intervenus dans le programme depuis la précédente SQUEAC. La période écoulée a été marquée par une réorientation des activités communautaires, avec une gestion des activités de dépistage désormais effectuée par le district, avec l’appui de ACF et APDC : cette stratégie a permis d’augmenter la couverture des dépistages, mais les difficultés rencontrées dans la coordination et la mise en œuvre des campagnes se sont traduites par de faibles performances, et l’irrégularité des campagnes n’a pas permis une détection optimale des cas pendant la période de soudure. La baisse importante des admissions constatée au cours de la période écoulée fait ainsi craindre une couverture probablement limitée. Le suivi des absents et abandons n’a en outre pas été suffisamment pris en compte dans cette réorientation. Les activités de sensibilisation ont-elles aussi été réorientées, avec une implication des tradipraticiens et meilleure prise en compte des zones de couverture plus faible : ces stratégies s’avèrent essentielles dans les zones marquées par d’importantes barrières socio-culturelles (zone nord notamment). Au niveau des formations sanitaires, des progrès ont été réalisés au niveau des CREN pour la prise en charge des MAS avec complications. Des insuffisances subsistent cependant au niveau de certaines formations sanitaires quant à l’utilisation du périmètre brachial et à la précision des mesures, limitant la détection précoce des cas. D’autre part, en dépit d’une amélioration dans la gestion de la chaîne d’approvisionnement, des ruptures d’ATPE ponctuelles au niveau des formations sanitaires sont encore à déplorer. Leur impact négatif a d’autre part été aggravé par les ruptures d’intrants pour la prise en charge des MAM, entraînant des abandons dans un contexte marqué par une confusion entre les différents produits nutritionnels. Au total, cette période a constitué un tournant stratégique pour le programme de prise en charge de la malnutrition aiguë dans le district sanitaire de Diapaga. Des réorientations majeures ont été entreprises, et devraient à terme améliorer la couverture. Elles nécessitent cependant d’être recadrées en améliorant la coordination entre les différents acteurs, afin d’améliorer l’impact des stratégies de mobilisation communautaire. Il apparaît par ailleurs essentiel de garantir un approvisionnement adéquat en intrants au niveau des formations sanitaires, et d’améliorer la détection des cas au niveau des formations sanitaires par l’utilisation adéquate du périmètre brachial.

6 RECOMMANDATIONS ET PLAN D’ACTION

Le tableau suivant présente sous forme de plan d’action les recommandations formulées afin d’améliorer la couverture et l’accessibilité dans le district sanitaire de Diapaga.

Tableau 10 : Recommandations et plan d’action (District sanitaire de Diapaga, Région de l’Est, Burkina Faso, décembre 2012) Objectif Comment Suivi Evaluation Fréquence Problématique 1 : Manque de précision dans la mesure du PB

Améliorer la qualité des mesures anthropométriques par tous les agents de santé et les volontaires des CSPS

Supervisions formatives lors des séances de suivi des malnutris: observer et réajuster

Former tous les acteurs des CSPS intervenant dans la PEC de la malnutrition

Monitoring régulier des données de PB dans les CSPS par les superviseurs et lors des supervisions conjointes

Distribution des PB à l’admission

SQUEAC

Mensuelle Semestrielle ou annuelle

Problématique 2 : Ruptures d’intrants nutritionnels

Réduire de 100% les ruptures de stocks d’intrants d’ici la prochaine SQUEAC

Former les agents de santé à la chaîne d’approvisionnement

Appui régulier à la gestion des stocks dans les CSPS par le suivi des stocks et la formulation des requêtes

Visite d’appui hebdomadaire par les superviseurs Appui logistique à l’acheminement des intrants

vers les CSPS

Nombre de CSPS ayant connu des ruptures dans le mois

Nombre de jours de ruptures d’intrants (rapports mensuels de consommation)

Indicateurs de performance (nombre d’abandon diminué)

Mensuelle

Problématique 3 : Recherche des perdus de vus et les VAD non réalisées

Réaliser la recherche active des absents/abandons à partir du 1er mars 2013

Identifier et communiquer régulièrement la liste des absents/ abandons aux animateurs/ASBC

Mettre en place un cahier de suivi des abandons Impliquer les animateurs NAC, les agents de

santé et les ASBC en définissant le rôle de chacun

Visites d’appui hebdomadaires par les superviseurs et animateurs NAC

Nombre d’abandons notifiés (concordance rapport mensuel et fiches individuelles)

Nombre de VAD réalisées (rapport mensuel)

Indicateurs de performance (taux d’abandon diminué)

Distribution des durées de séjour

Mensuelle Trimestrielle

Problématique 4 : La stratégie de dépistage/périodicité

Améliorer la détection des cas de MAS au niveau communautaire

Définir avec le district un calendrier prévisionnel des campagnes de dépistage en veillant à couvrir la période de soudure

Rendre disponible les ressources financières nécessaires pour l’activité

Appuyer le district de Diapaga pour la formation des acteurs

Appuyer le District de Diapaga pour la supervision des campagnes de dépistage (appui des animateurs NAC, supervisions conjointes)

Promouvoir l’accompagnement des mères des enfants dépistés vers les centres de santé

Nombre de campagnes de dépistage massif réalisées

Nombre d’enfants dépistés Nombre de cas MAS référés Nombre de cas arrivés Nombre de cas admis

Nombre d’admissions augmenté

Couverture améliorée (SQUEAC)

Mensuelle Semestrielle ou annuelle

Problématique 5 : la motivation des ASBC

Améliorer l’implication des ASBC dans la réalisation des activités communautaires (campagnes trimestrielles de dépistage massif, VAD, sensibilisation)

Former les ASBC à la réalisation des activités communautaires

Appuyer financièrement le district de Diapaga pour la réalisation et la supervision des activités communautaires

Supervision des ASBC par les animateurs NAC

Nombre d’ASBC formés Nombre de visites de

supervision des ASBC Nombre de VAD réalisées (Rapport d’activités communautaires)

Nombre d’admissions augmenté

Indicateurs de performance (taux d’abandon diminué)

L’enquête CAP

Mensuelle Mensuelle

Semestrielle ou annuelle

Problématique 6 : La non utilisation du PB comme critère d’admission indépendant dans certaines formations sanitaires et la non utilisation du PB pour les enfants de plus de 6 mois avec une taille inférieure à 65 cm

Améliorer la détection précoce des cas de MAS au niveau des formations sanitaires

Former les agents de santé et les ASBC à l’utilisation systématique du PB pour tous les enfants de 6 à 59 mois, y compris ceux ayant une taille <65 cm

Plaidoyer pour l’intégration de ces normes dans le nouveau protocole (révisé)

Diffuser le protocole révisé Appuyer régulièrement les CSPS dans la conduite

des activités de CPE + Visites d’appui régulières dans les CSPS par les superviseurs PCMA

Nombre d’admissions selon le type de critère

Amélioration des PB à l’admission

Nombre d’admissions augmentées

Baisse de la proportion d’admissions CREN versus ambulatoire

Mensuelle Mensuelle Mensuelle Semestrielle ou annuelle

ANNEXE 1 : EQUIPE DE L’EVALUATION

Equipe d’investigation

BADINI Souleymane Responsable de Programme Adjoint Nutrition/Santé

MORBIGA Limani, chef de projet NAC

WALY/ LANKOANDE Markina, Responsable de Programme APDC

GNAMOU Démagoré, Chef de projet PCMA

Equipe d’animateurs pour les enquêtes sur petites zones

TANDAMBA Abdoul Karim ACF

OUALI Palamanga ACF

DIALLO Ali ACF

COULDIATI Joseph ACF

SANGNA Germaine APDC

THIOMBIANO Lamoudia APDC

THIOMBIANO Londioa APDC

TANKOANO Koandjoa APDC

ANNEXE 2 : VILLAGES VISITES AU COURS DE

L’INVESTIGATION

Lieu Source

AGENTS DE SANTE

MERES/ ACCOMPAGNANTS MAS

COMMUNAUTE/FEMMES

COMMUNAUTE/ HOMMES

LEADERS/ AUTORITES

TRADIPRATICIENS

Tatiangou x

Boungou site d’or X

Kalbouli x

Léopadi X

Hanlonli X

Loabindi X

Partiaga x

Popomou x x x

Koguini x x x x

Botou x

Tantiana X

Yelendgou X

Komoali X

Mandiari X

Tantiagbouli X

Tantiaboanga X

Zoumkoli X

Koyenga X

Dabena X

Boulel X

Diagoargou x

Fobili x x x

Mahadaga x

Sapiaboula, X

Palsoangui X

Mouabou x

Pougtiari x x x

Nianla X

Kogoli de Tambaga x

Sansanga X

Pentinga X

Kogoli X

Topiga X

Timbandi X

Nangbanli X

Tambaga x X

Konli 2 X

Tikonti X

Pentinga X

Boupiena X

Bayentuori X

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