Post on 09-Aug-2020
Bases pharmacologiques des traitements
de la pathologie acido-peptique
Heriberto BRUZZONI GIOVANELLI
Université Denis Diderot, Université de Paris
Centre d’Investigations Cliniques - Hôpital Saint Louis AP-HP-INSERM1427
Cours de pharmacologie L3 – UE3
Support pédagogique de l’enseignement présentiel, 30/09/2019
1
Les médicaments du système digestif
I. ESTOMAC – DUODENUM
• Anti-acides
•Anti-ulcéreux
• Topiques gastro-duodénaux
• Prokinétiques
• Anti-émétiques
II. INTESTIN - COLON
• Laxatifs
• Anti-diarrhéiques
• Modificateurs de la résorption intestinale
• Flores de substitution
IV. VESICULE BILIAIRE
• Acides biliaires
III. PANCREAS
• Enzymes pancréatiques
3
1. Rappels physiologiques - Pathologie acido-peptique
2. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)
3. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
4. Bases pharmacologiques des traitements Agents qui réduisent l’acidité gastrique
1. Antiacides 2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2) 3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Agents protecteurs de la muqueuse gastrique
4. Topiques gastroduodénaux 5. Analogues des prostaglandines
5. Médicaments stimulant la motilité gastro-intestinale
Plan du cours
4
1) Rôle de la motricité - Brassage des aliments (fundus) - Évacuation du chyme formé (antre) - Rôle du cardia œsophagien éviter le reflux
2) 2 types d’ondes: - Non propulsives ( brassent ) - Propulsives ( évacuent ) naissent 1/min près du cardia
3) Régulation de la motricité - Augm. motricité : Le Nerf Pneumogastrique (X° paire crânienne) - Dim. motricité : Le Nerf Sympathique - Hormones [Sécrétine, colecistoquinina (CCK-PZ), Gastrine]
- Les réflexes duodéno-gastriques (pH duodénal, osmolarité, graisses)
La motricité gastrique
5
Volume : - 1 à 2 L/jour
Composition : - HCL : active le pepsinogène en pepsine , empêche la
prolifération bactérienne, stimule la sécrétion
bicarbonatée pancréatique (par intermédiaire sécrétine)
- Electrolytes - HCO3- : neutralisant
- Enzymes : Pepsine est une enzyme protéolytique
- Facteur intrinsèque : fixe la Vitamine B12 alimentaire et
l’accompagne jusqu’à l’iléon où elle est absorbée
- Mucus (trefoil peptide) : gel qui protège la muqueuse contre
l’acidité et la pepsine (évite l’autodigestion)
- Prostaglandines …
Régulation : - SNC, hypothalamus, X
- Plexus nerveux de l’estomac
- Hormones sécrétés dans l’estomac (gastrine, histamine,
somatostatine) et dans le duodénum (cholecystokinine,
VIP, sécrétine, GIP)
La sécrétion gastrique
6
PHYSIOLOGIE de la SECRETION GASTRIQUE
7
Rappels physiologiques
8
Rappels physiologiques
1 :
9
Rappels physiologiques
10
Rappels physiologiques
11
Les cellules gastriques et leurs sécrétions
Rappels physiologiques
Cellules Localisation Sécrétion Rôle
À mucus Toute la paroi Mucus et HCO3- Protection de la muqueuse
Principales Fundus Pepsinogène Dégradation des protéines
Pariétales
Fundus
HCl Facteur intrinsèque
Activation du pepsinogène Absorption vitamine B12
Cellules G Antre Gastrine Stimule glandes pariétales
Cellules ECL Entero- chromatin like cells
Dans le chorion sur toute la paroi
Histamine Stimule la sécrétion d’HCl
Prostaglandine (physio) > mucus et HCO3- , (pharm) < HCl
Ghréline induit la GH hypophysaire (seule hormone orexigène connue) Somatostatine (cellules D) et Sécrétine (cellules S) effet inhibiteur sur la sécrétion
1. Ulcères peptiques (gastrique et duodénal)
2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
3. Autres atteintes muqueuses liées au stress
4. Dyspepsies non ulcéreuses
= Déséquilibre entre:
Facteurs d’agression: acide chlorhydrique, pepsine, bile
Facteurs de défense: mucus et bicarbonates, prostaglandines, flux
sanguin et le processus de restitution et de régénération, motricité
Pathologie acido-peptique
L’ulcère gastrique ou duodénal correspond à une perte localisée de substance que détruit la paroi en profondeur jusqu'à sa couche externe musculeuse.
L’ulcère génère des douleurs à type de crampes circonscrites au creux de l’estomac, plus rarement des sensations de brûlure, généralement soulagées par la prise alimentaire.
90 000 ulcères gastro-duodénaux sont diagnostiqués par endoscopie en France chaque année
Ulcère duodénal et ulcères gastriques Image : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)
Ulcères de l’estomac et du duodénum
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et la bactérie Helicobacter pylori sont responsables de la grande majorité des ulcères.
• Ulcère gastrique (angulus) : AINES et H. pylori fragilisent la couche de mucus qui protège la paroi gastrique diminution de la cytoprotection
• Ulcère duodénal (bulbe) : diminution de la cytoprotection (barrière de mucus
plus mince) + la sécrétion acide est stimulée par gastrite chronique de l’antre
de l’estomac.
• Maladie chronique, récidivante (60% à 1 an, 80% à 2 ans) évolue par poussées
• Epidémiologie - incidence en diminution constante
Ulcères de l’estomac et du duodénum
Ulcère duodénal Ulcère Gastrique
Incidence annuelle 0,2% 0,05%
Pic d’incidence 40-50 ans 60 ans
Sexe ♂>>♀ sexe ratio=1
Mortalité 1% 2,5%
Causes:
Helicobacter pylori entretien l’inflammation chronique (gastrite), 1/5 avant 30 ans, ½ après 50-60 ans, présente dans 85 % de cas d’ulcère gastrique et 95 % d’ulcère duodénal
AINS 15 et 40 % des individus développent un ulcère sous AINS, quelle que soit la voie d’administration
Étiologies rares: gastrinomes du pancréas ou du duodénum (syndrome de Zollinger-Ellisson), mastocytose, hyperparathyroïdie…
Facteurs de risque:
Personnes âgées de plus de 65 ans
Antécédent personnel d’ulcère,
Tabac (ralentirait plutôt sa cicatrisation), alcool
Facteurs génétiques
Ulcères de l’estomac et du duodénum
Peut se révéler par :
Des crampes douloureuses épigastriques
Une complication
Hémorragie
Perforation (péritonite)
Sténose du duodénum
Transformation maligne (U. gastrique)
Diagnostic
Repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale + biopsies pour
vérifier absence de cancérisation, la présence de Helicobacter pylori
et contrôler la cicatrisation de l’U. gastrique.
Ulcères de l’estomac et du duodénum
Le plus souvent bénins et de régression spontanée, traiter
Les personnes à risque de complication ulcéreuse
Patients traités par AINS plus anticoagulants, antiagrégants plaquettaires ou corticothérapie
Objectifs du traitement (après dg)
Suppression des symptômes = Soulager la douleur
Guérison= cicatrisation et absence de récidive sans traitement
Prévention les récidives avec traitement
Prévenir les complications
Absence d’effets indésirables et de l’ulcère
Ulcères de l’estomac et du duodénum
Arrêt des médicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine)
Élimination des facteurs de risque associés (tabac, alcool, café…), hygiène de vie
Traitement médicamenteux
Eradication de Helicobacter pylori pour évite les récidives et, ainsi, les complications à long terme
Réduction de la sécrétion acide de l’estomac avec des médicaments anti-sécrétoires (IPP) ou les antagonistes H2 (90 à 95 % de cicatrisation à 1 mois est de avec ces molécules
Traitement des complications
Endoscopie digestive Hémostase d’une hémorragie (adrénaline et/ou pose d’un clip sur le vaisseau) et Dilatation d‘une sténoses duodénal.
Chirurgie réservé aux échecs des traitement endoscopiques, en cas de perforation et aux cancer gastrique (ablation total ou partiel, gaastrectomie), la suture chirurgicale de l’ulcère est la règle.
Traitement des ulcères de l’estomac et du duodénum
2. Reflux gastro-œsophagien (RGO) Le RGO est un phénomène très fréquent mais il devient pathologique
lorsqu’il occasionne des symptômes ou des lésions de la muqueuse de l’œsophage
10 % de la population souffre régulièrement de RGO symptômes peuvent être quotidiens ou intermittents en fonction de l’alimentation et des activités.
Contenu gastrique acide passe la jonction gastro-œsophagienne (cardia) et remonte le long de l’œsophage, parfois jusqu’à la bouche provocant brûlures (pyrosis), douleurs thoraciques et inflammation des muqueuses (œsophagite)
2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Deux symptômes très évocateurs
- les brûlures rétro-sternales ascendantes - sensations de brûlure dans le thorax (pyrosis) en post-prandial ou dans certaines positions comme penché en avant ou allongé
- les régurgitations acides et/ou alimentaires.
Symptômes plus atypiques :
- toux chronique inexpliquée,
- des douleurs thoraciques pouvant simuler un angor,
- des douleurs épigastriques (aigreurs d’estomac) sans pyrosis,
- des manifestations ORL de type laryngites/pharyngites voire des brûlures, ou des douleurs et un globus (sensation de corps étranger) au niveau de la gorge.
2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
RGO = défaillance de la barrière anti-reflux par dysfonctionnement du sphincter inférieur de l’œsophage
Favorisé notamment par l’obésité, la surcharge pondérale au niveau abdominal et la présence d’une hernie hiatale par glissement.
Associé à :
Distension gastrique
Réduction transitoire de la pression du sphincter inférieur de l’œsophage
Diminution du péristaltisme de l’œsophage
Peuvent provoquer ou aggraver un RGO
La grossesse
Médicaments : progestérone, dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques
Le tabac et l’alcool rôle discuté
2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)
Objectif du traitement:
Soulagement des symptômes
Amélioration de la qualité vie
Prévenir les complications: métaplasie de Barrett (adénocarcinome survient chez 10 % des personnes avec RGO qui développent un « œsophage de Barrett »)
3. Autres pathologies
Lésions aigues de stress (situation de réanimation)
Intubation avec ventilation mécanique pour une durée > 48 h
Présence de troubles de la coagulation
Dyspepsies
= regroupe un ensemble de symptômes situés dans la partie
haute de l’abdomen liés à la prise alimentaire, persistant ou
récidivant depuis plus de 3 mois
24
1) Les médicaments de la pathologie
acido-peptique
24
Les médicaments
Agents qui réduisent l’acidité gastrique
1. Antiacides
2. Antagonistes du récepteur H2 (anti-H2)
3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Agents protecteurs de la muqueuse gastrique
4. Topiques gastroduodénaux
5. Analogues des prostaglandines
= médicaments antiulcéreux
Anti-sécrétoires
Pouvoir tampon
Neutralisation des ions H+
Protection de la muqueuse gastrique
par pouvoir couvrant
parfois par modification du mucus gastrique
= réduction de l’acidité gastrique
Souvent associés à l’acide alginique (alginate) = pansement gastrique (radeau mousseux)
Après les repas: effet neutralisant 2 heures, +s prises/jour
1.1 Bicarbonate de sodium (NaHCO3): CO2 + NaCl
CO2 : éructations
NaCl : rétention liquidienne (IC, HTA, IR)
1. Anti-acides
Anti-acides
1.2. Carbonate de calcium (CaCO3) : CO2 + CaCl2
Doses excessives + aliments: alcalose métabolique, hypercalcémie
1.3. Al(OH)3, Mg(OH)2
pas de gaz= pas d’éructations
Mg= diarrhée, Al= constipation/ IR+++
Associés à d’autre molécules :
Al(OH)3+Mg(OH)2+ sorbitol = Maalox®
NaHCO3+ CaCO3+ acide alginique = Gaviscon®
Précaution:
Modification de l’absorption d’autres médicaments (↗°pH, liaison):
tétracyclines, FQ, itraconazole, sels de fer.
Eviter utilisation prolongée chez les IR
28
2. Antagonistes des récepteurs H2
28
Pharmacodynamie: Antagonistes compétitifs (réversibles), sélectifs des récepteurs H2
28
Antagonistes des récepteurs H2
Inhibition de la Principale Voie d’Activation de la sécrétion acide : Blocage des récepteurs H2 des cellules pariétales des glandes fundiques
Inhibent la sécrétion acide (base + repas) avec puissance ≠ : 60 – 70% / 24 heures Surtout la nuit (histamine) +++ (90%)
Action diurne modérée (60-80%)
2 fois par jour ou 1 fois le soir+++
Effet rapide, bref, d’intensité modérée
Tolérance pharmacodynamique+++
Antagonistes des récepteurs H2
Pharmacocinétique:
Absorption intestin→ effet de premier passage hépatique →
50% de biodisponibilité (sauf nizatidine 90%)
Demi-vies ≈ 2-3 heures, Liaison protéique= 30%
Élimination: urinaire+++ : ↘ dose si IR
Antagonistes des récepteurs H2
Les médicaments:
DCI Puissance relative
Dose nécessaire pour obtenir 50% d’inhibition acide pendant 10 heures
Dose usuelle pour traiter l’ulcère duodénal ou gastrique aigu
Nom commercial
Cimétidine 1 400 à 800 mg 800 mg au coucher ou 400mg, 2 fois par jour
Tagamet ®, Somédine®
Ranitidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour
Raniplex®, Ulcirex®, Azantac®
Nizatidine 4 à 10 x 150 mg 300 mg au coucher ou 150mg, 2 fois par jour
Nizaxid®
Famotidine 20 à 50 x 20 mg 40 mg au coucher ou 20mg, 2 fois par jour
Pepdine®, Pepcidac®
IV
IV
Antagonistes des récepteurs H2
Effets indésirables: < 1% des patients
Diarrhée ou constipation, céphalées, fatigue, myalgies, « rash »
cutanés
Changement de l’état mental (confusion, hallucination,
agitation): personnes âgés ou IR
Effets indésirables de la cimétidine
Gynécomastie/impuissance: antagonisme rec. androgènes
Galactorrhée: ↗ ° sécrétion de prolactine
Interactions médicamenteuses+:
Inhibiteur du cytochrome P450= prolonge la demi-vie d’autres
médicaments métabolisés (warfarine, propranolol, sulfamides
hypoglycémiants, anti-calciques…)
33
3. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (Sécrétion d’acide chlorhydrique)
34
Sécrétion d’acide chlorhydrique
35
36
pH 7,4 pH 2,0
Sécrétion d’acide chloridrique
Anhydrase carbonique
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Pro-médicaments inactifs
(préparations gastro protégées) →
absorption intestinale (I. grêle)→
distribution → sécrétion dans la zone
canaliculaire des cellules pariétales
(pH acide) → sulfénamide drogue
active (bloquée dans canalicule avec,
atome de soufre libre) → pont disulfure
avec sous unité de l’ATPase →
inhibition irréversible pompe à protons
Gastroprotection= absence de transformation dans l’estomac
Active en milieu acide= absence d’effet sur ATPase colon/rein
38
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Pharmacodynamie (suite):
Inhibiteurs irréversibles de la pompe à protons
Bloquent sécrétion à jeun et postprandiale : 90-98%/24heures
Action puissante, dose-dépendante
Action prolongée (renouvellement de la pompe 18-24 heures)
1 prise unique permet inhibition de 24 heures
Mais contrôlent moins bien l’acidité nocturne
38 38
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Pharmacocinétique
Biodisponibilité diminuée 50% par la nourriture: prise à jeun+
(1 heure avant le premier repas de la journée)
Demi-vie courte≈ 1,5 heure mais effet prolongé, Fixation
protéique: 95%
Inhibition complète après 3-4 jours
Métabolisme hépatique= métabolites inactifs (pas d’ajustement de
posologie si IR)
Administration IV= continu ou bolus répétés
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les médicaments
Effets indésirables : 1 - 4% des patients
Nausées, vomissements, flatulence, céphalées, vertiges, réactions cutanés allergiques, hématologiques
Infections digestives (voyageurs!)
DCI Pleine dose (standard) Nom commercial
Esoméprazole 40mg/jour Inexium®
Lansoprazole 30mg/jour Ogast®, Lanzor®
Omeprazole 20mg/jour Mopral®, Zoltum®
Pantoprazole 40mg/jour Eupantol®, Inipomp®,
Rabéprazole 20mg/jour Pariet®
IV
IV
IV
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Problèmes potentiels par augmentation de la gastrinémie
↗ ° pH= ↗ ° gastrine
Hyperplasie des ECL= carcinome gastrique?
Problèmes potentiels liés à la diminution de l’acidité
↗ ° des souches nitrate-réductase + → cancer?
si H. pylori+ = inflammation chronique gastrique → atrophie gastrique ou métaplasie intestinale → cancer?
Interactions médicamenteuses
↗ ° pH gastrique
Métabolisme par cytochrome P450: rarement significatives
Attention à la coprescription de l’Atazanavir ou du Clopidogrel (perte d’efficacité de ces derniers)
Agents protecteurs de la muqueuse gastrique Physiopathologie- mécanismes d’action
Mécanismes de défense:
Mucus + jonctions inter-cellulaires étanches
Sécrétion épithéliale de bicarbonate
Flux sanguin
Processus de restitution
Prostaglandines stimulent sécrétion de mucus et de bicarbonate
4. Topiques gastro-duodénaux
Sucralfate (Ulcar®) = gel de saccharose + hydroxyde d’aluminium
Protection mécanique : formation gel visqueux fixation sur les lésions muqueuses
Fixation sels biliaires et pepsine
Stimulation facteurs de protection ( prod. PG)
Couvre l’ulcère pendant 6 heures 1gr, 4 prises/jour min.
À distance des repas (30’ avant ou 2 heures après)
À distance d’autres médicaments
Pas d’effet indésirables généraux (constipation)
5. Analogues de prostaglandines
PGE2, PGI2 secrétées par la muqueuse gastrique
Stimulation mucus + bicarbonates+ flux sanguin
Inhibition sécrétion acide
Misoprostol (Cytotec®) : analogue synthétique de la PGE1, inhibe la sécrétion acide et stimule la sécrétion de mucus protecteur ainsi que la vascularisation
Absorption rapide, demi-vie: 30 min; 4 prises par jour nécessaires
Indications Trt de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif
Trt des lésions GD induites par les AINS
Trt préventif des lésions GD chez les sujets âgés
Analogues de prostaglandines
Contre-indications
Grossesse ou femme en période d’activité génitale
Risque de foetopathies
Risque de contractions utérines et d’interruption de grossesse
Effets indésirables
Diarrhée +++ dose-dépendante
Troubles gastro-intestinaux
Céphalées, vertiges
Prescription d’un médicament anti-ulcéreux
Recommandations de bonne pratique de l’ANSM:
Basées sur la revue de la littérature:
1. supériorité anti-sécrétoire des IPP (par rapport aux anti-H2) sont recommandés en première intention
2. Prescription d’IPP ne peut se faire sans endoscopie préalable +++ sauf 2 situations:
RGO typique, au moins hebdomadaire, chez le patient < 60 ans, sans signe d’alarme
En prévention des lésions induites par les AINS chez les malades > 65 ans ou ayant des facteurs de risque
1.2 Ulcère Gastrique associé à une infection à Helicobacter pylori
Éradication de HP pendant 10 j
Puis monothérapie par IPP à pleine
dose pendant 7 semaines
Une endoscopie de contrôle est indispensable d’une part pour
s’assurer de la guérison de l’ulcère gastrique et d’autre part pour faire
des biopsies de l’ulcère à la recherche d’un cancer méconnu
Ne pas prescrire d’entretien en cas d’éradication de HP
47
1.1 Ulcère duodénal associé à une infection à Helicobacter pylori
Éradication de HP pendant 10 j
Puis monothérapie par IPP à pleine
dose pendant 3 semaines
Si ulcère compliqué (Accord professionnel) ou nécessitant la
poursuite d’un traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou
antiagrégant
Contrôle de l’éradication:
Contrôle endoscopique si ulcère duodénal compliqué
48
Pr Jean-Charles DELCHIER
(* 7 et 8 octobre 2015)
Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.
(*)
49
50
Quadrithérapie concomitante
IPP (prazole)
Amoxicilline
Clarithromycine
Métronidazole
pendant 10 à 14 jours
Traitement empirique de l’infection par Helicobacter pylori
Pr Jean-Charles DELCHIER
(7 et 8 octobre 2015)
Le test respiratoire à l’urée C13 doit être systématiquement fait pour contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.
51
52 Source : Vidal recos
2. Ulcères duodénal et gastrique associés à la prise d’AINS
Traitement:
Arrêt AINS + IPP à pleine dose : 4 semaines pour U. duodénal
8 semaines pour U. gastrique
Si prise d’AINS indispensable: poursuite du traitement par IPP
Prévention:
AINS à la posologie minimale efficace pendant la durée la plus courte
Analogues de PG
Anti-sécrétoires à demi-dose (sauf omeprazole): ne se justifie pas sauf situations à risque:
plus de 65 ans ;
antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, compliqué ou non compliqué
association à un antiagrégant plaquettaire, notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel, et/ou les corticoïdes et/ou un anticoagulant
53 53
3. Ulcères duodénal et gastrique non associés à une infection par H. pylori ni à la prise d’AINS
Rechercher causes spécifiques
Ulcère duodénal
IPP pleine dose 4 semaines
Indications des IPP (demi-dose) au delà de 4 semaines uniquement si:
- persistance des symptômes après évaluation clinique
- complications initiales
- récidives
- terrain à risque
Ulcère gastrique
IPP pleine dose pendant 8 semaines
Au delà poursuite possible des IPP si:
- ulcère de grande taille (> 1 cm)
- facteurs retardant la cicatrisation (tabagisme)
- persistance des symptômes après évaluation clinique 54
4. Ulcères duodénal et gastrique: hémorragie digestive haute
Traitement
Seuls IPP recommandés
Si hémorragies avec signes endoscopiques de gravité:
IPP (bolus puis IV lente) pendant 48-72 heures puis relais voie
orale à pleine dose
Si hémorragies sans signes de gravité:
IPP pleine dose voie orale si possible
Prévention
Traitement par IPP indiqué chez les patients ayant fait une
hémorragie d’origine ulcéreuse sous AINS, si ce traitement
ne peut être interrompu
55
5. Traitement du reflux gastro-œsophagien
Objectif du traitement:
Soulagement des symptômes
Obtenir la cicatrisation des lésions pour prévenir les complications et leur récidive.
Conseils hygiéno-diététiques relèvent du bon sens :
éviter les repas trop gras et trop abondants
se coucher au moins 2 h après la fin d’un repas surtout le soir)
surélever la tête du lit de 45°
Perdre du poids ;
Supprimer les aliments identifiés par chaque individu comme pouvant générer des troubles (vin blanc, etc.).
Le traitement médicamenteux et éventuellement chirurgical s’adapte à
la fréquence, à l’intensité des symptômes et aux complications éventuelles.
1. RGO sans œsophagite:
Symptômes typiques et espacés (<1x/semaine) : antiacides ou alginates ou anti-H2 à la demande
Symptômes typiques et rapprochés (1x/semaine ou plus) : IPP ½ dose pendant 4 semaines (ou oméprazole pleine dose).
Si échec endoscopie
Images : © Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux)
5. Traitement du reflux gastro-œsophagien
2. RGO avec œsophagite:
Œsophagite non sévère: IPP ½ dose en 1° intention pendant 4 semaines, pleine dose si symptômes persistants
Œsophagite sévère: IPP pleine dose en 1° intention pendant 8 semaines, contrôle endoscopique recommandé
en cas de non cicatrisation: ↗° dose IPP
58 58
5. Traitement du reflux gastro-œsophagien
58
Rechutes fréquentes ou précoce:
IPP en entretien à dose minimale efficace:
à la demande si absence d’œsophagite initiale,
en continu après cicatrisation d’une œsophagite
Manifestations extradigestives isolées:
pas de preuves de l’efficacité des anti-sécrétoires
A noter:
L’association d’anti-acides aux IPP n’est pas justifiée sauf pendant les premiers jours du ttt par IPP
Les médicaments stimulant la motilité gastro-intestinale de moins en moins utilisés
59 59
5. Traitement du reflux gastro-œsophagien
59
60
Indications de la fibroscopie. Recommandée AE en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (ANSM) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'œsophagite.
1
2
3
6
4
5
Facteurs déclenchants (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés) Grade A doivent être identifiés et, si possible, évités.
Traitement - Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées déclenchant, d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée, etc.) - Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.
Absence de lésion ou œsophagite non sévère Grades I et II : traitement symptomatique.
Œsophagite sévère. Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est recommandée
Rechute. Fréquentes ou précoces (pas d'œsophagite ou non sévère) traitement d'entretien par IPP avec dose minimale efficace. L'éradication d'une éventuelle infection par Hpylori associée au RGO ne paraît pas modifier l'évolution clinique des troubles, ni des rechutes. Un traitement à long terme par IPP « à la demande » (sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines.) Source : Vidal recos
6. Gastrite
Diagnostique endoscopique
Confirmer infection par H. pylori car son éradication arrête la progression de la gastrite atrophique
Se rappeler que Dyspepsie n’est pas synonyme de Gastrite ou d’hypersécrétion gastrique
61 61 61
7. Autres pathologies
Lésions aiguës de stress (situation de réanimation):
Aucun médicament n’a la AMM dans cette indication préventive
En présence de FdR pas de données pour recommander plutôt l’utilisation des IPP ou des anti-H2
Dyspepsie pas de preuves de l’efficacité des antisécrétoires
Aucun IPP n’a d’AMM dans cette indication et pourtant….. celle-ci concerne 11 à 25% des prescriptions d’IPP!
62 62 62
2) Médicaments stimulant la
motilité gastro-intestinale
63
Généralités
Contractions musculaires intestinales + secrétions acides et enzymatique = composante entérique du SNA
Contraction: Ach, sérotonine, substance P, motiline
Relaxation: VIP, NO, ATP, dopamine
Stimulation sélective de la fonction motrice du tube digestif = agents prokinétiques
Indications : hypomotilité gastrointestinale :
RGO
Vidange gastrique diminuée: gastroparésie (diabète…)
Hypomotilité post-chirurgicale
Constipation
1. Antagonistes du récepteur D2 de la dopamine
Métoclopramide (Primperan®), Métopimazine
(Vogalene), Dompéridone (Motilium®)
TD: potentialise la stimulation cholinergique du muscle lisse
Tronc cérébral: puissante action anti-nauséeuse et anti-émétique
Action:
↗° péristaltisme œsophagien
↗° pression du sphincter inférieur de l’œsophage
Accélèrent la vidange gastrique
65
Effets indésirables: Métoclopramide (Primperan®) : effets SNC (agitation, somnolence, anxiété,
signes extrapyramidaux) + hyper PRL
Risques neurologiques aigus (syndromes extrapyramidaux et spasmes
musculaires notamment) chez les enfants et les dyskinésies tardives chez les
personnes âgées, en particulier si longue durée et/ou des doses élevées.
Juillet 2013 ANSM recommande chez l’enfant :
- Limiter la prescription de métoclopramide à 5 jours maximum ;
- Ne pas le prescrire chez les enfants de moins d’un an ;
- Le réserver uniquement en seconde intention chez les enfants > 1 an
Avis de la CT du 21 octobre 2015 « Utilisation chez l’adulte et chez l’enfant à réserver si la prescription d'un antiémétique apparait indispensable »
SMR : Modéré
66 66
Antagonistes de la dopamine
66
Dompéridone (Motilium®): Avis de la CT du 22 juillet 2015
Chez l’enfant, intérêt clinique insuffisant en raison d’une efficacité non démontrée.
Chez l’adulte, intérêt clinique faible en raison d’une efficacité mal établie à la posologie désormais recommandée pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables cardiaques graves (allongement de l’espace QT et arythmie) SMR : Faible
« Si la prescription d'un antiémétique apparait indispensable et dans le
respect strict de son AMM, la posologie doit être la plus faible possible (<
30 mg/j), une durée de traitement la plus courte possible (habituellement
moins de 1 semaine), et en l’absence de contre-indications »
67 67
Antagonistes de la dopamine
67
2. Autres
Cisapride (Prepulsid®)
Agoniste des récep. à la sérotonine 5-HT4= stimule la libération d’Ach
Mêmes actions que antagoniste de la dopamine + ↗° la motilité de
l’Intestin grêle et du côlon
Attention!!!!: allongement du QT et arythmies cardiaques graves:
Suspension buvable Enfants et Nourrissons n’est plus disponible en France
depuis le 7 mars 2011.
Cholinomimétiques (néostigmine)
Inhibiteur de l’acétylcholinestérase: augmente vidange de l’estomac, I.
grêle, colon
Rarement utilisés
Macrolides (érythromycine)
Stimulent directement les récepteurs de motiline
IV pour les patients avec gastroparésie 68
69
A retenir : Pathologie acido-peptique, un déséquilibre
70
Physiopathologie
- destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale
- évolue par poussées.
Peut se révéler par :
- des crampes douloureuses épigastriques
- une complication
Hémorragie
Perforation
Sténose
Est aggravé par la sécrétion chlorhydrique gastrique
Est favorisé par la présence d’Helicobacter pylori (son éradication diminue le
risque de récidive dans l’année, de 60 à 5%)
L’ulcère gastrique peut être lié à un cancer gastrique
Pathologie acido-peptique, à retenir :
Pathologie acido-peptique, à retenir : Mécanisme d’action des médicaments
72
H. pylori doit être cherché et traité et particulièrement chez le malades à haut risque de cancer gastrique
La gastroscopie avec 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales et 1 de l’angle de la
petite courbure) permet la recherche de H. pylori et de lésions prénéoplasiques.
Pathologie acido-peptique, à retenir
73 Source : Vidal recos