Post on 05-Jul-2015
Introduction Introduction
Fréquence: Fréquence:
Deux pics : enfant (63% avant 5 ans )Deux pics : enfant (63% avant 5 ans )
adulte après 60 ans adulte après 60 ans
Localisation : genou = 2 fois la hancheLocalisation : genou = 2 fois la hanche
Urgence médico-chirurgicale Urgence médico-chirurgicale
Pronostic fonctionnel et vitalPronostic fonctionnel et vital
ObjectifsObjectifs
1.1. décrire les mécanismes étiopathogéniques aboutissant décrire les mécanismes étiopathogéniques aboutissant à une arthrite septiqueà une arthrite septique
2.2. Expliquer les conséquences physiopathologiques Expliquer les conséquences physiopathologiques locales ou générales d’une arthrite septiquelocales ou générales d’une arthrite septique
3.3. Suspecter sur des éléments cliniques une arthrite Suspecter sur des éléments cliniques une arthrite septique dans ses diverses formes cliniquesseptique dans ses diverses formes cliniques
4.4. Confirmer le diagnostic d’arthrite septique par les Confirmer le diagnostic d’arthrite septique par les éléments cliniques et paracliniques appropriés éléments cliniques et paracliniques appropriés
5.5. Apprécier par des éléments cliniques et paracliniques la Apprécier par des éléments cliniques et paracliniques la gravité locale et générale d’une arthrite septiquegravité locale et générale d’une arthrite septique
6.6. Organiser la prise en charge thérapeutique d’une Organiser la prise en charge thérapeutique d’une arthrite septiquearthrite septique
Etiopathogénie Etiopathogénie
Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :
Locaux:Locaux:– ponction/Infiltrations/arthropathie sous jacente : ponction/Infiltrations/arthropathie sous jacente :
arthrose, PR/ plaie en regard d’une articulationarthrose, PR/ plaie en regard d’une articulation
Généraux :Généraux :– diabète , immunosuppression, cancer, diabète , immunosuppression, cancer,
corticothérapie au long cours , insuffisance corticothérapie au long cours , insuffisance hépatique et rénale sévère, hémodialysé, hépatique et rénale sévère, hémodialysé, toxicomanie et alcoolisme.toxicomanie et alcoolisme.
Etiopathogénie Etiopathogénie
Modes de contamination :Modes de contamination :
– Inoculation directe Inoculation directe
( iatrogène ou accidentelle)( iatrogène ou accidentelle)
– Hématogène Hématogène
( porte d’entrée ) ++++( porte d’entrée ) ++++
– Par contiguïtéPar contiguïté
Agents pathogènes :Agents pathogènes :
– Staphylocoque Staphylocoque
– BGN BGN
– Streptocoque Streptocoque
PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES SELON CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUESSELON CIRCONSTANCES ETIOLOGIQUES
Diabète, artérite : Diabète, artérite : S. aureusS. aureus, BGN, Anaérobies, BGN, AnaérobiesToxicomanie IV : S. aureus, Toxicomanie IV : S. aureus, PseudomonasPseudomonasDrépanocytose : Drépanocytose : Salmonella, pneumoSalmonella, pneumoPorte d’entrée :Porte d’entrée :– Cutanée/Vx ( KT, HD) : Cutanée/Vx ( KT, HD) : S. aureusS. aureus/SCN, /SCN,
BGNBGN– Urinaire : BGNUrinaire : BGN– Post opératoire précoce : Post opératoire précoce : S. aureusS. aureus, BGN, BGN– Post opératoire tardif : SCN ; Post opératoire tardif : SCN ; S. aureusS. aureus
Inoculation articulaire
Conséquences histo-chimiques Conséquencesmécaniques
Défenses immunitairesCellules synoviales
Hyperpression intra-articulaire
Dislocation articulaire
Compression vasculaire
Nécroseosseuse
Destruction cartilagineuse( Enz protéolytiques,Collagènases)
Inhibition de la régénération cartilagineuse
Diffusion épiphysaire puis métaphysaire
Etude clinique Etude clinique
Forme type : arthrite septique du genou de Forme type : arthrite septique du genou de l’adultel’adulteInterrogatoire :Interrogatoire :Antécédants / facteurs favorisants/notion Antécédants / facteurs favorisants/notion de prise médicamenteuse (ATB+++)de prise médicamenteuse (ATB+++)Signes fonctionnels : installation rapideSignes fonctionnels : installation rapide– Douleur de type inflammatoire, permanente, Douleur de type inflammatoire, permanente,
insomnianteinsomniante– Impotence fonctionnelle totaleImpotence fonctionnelle totale
Etude clinique Etude clinique Examen local : Examen local : – Inspection : boiterie à la marche Inspection : boiterie à la marche – Attitude vicieuse ( flessum)Attitude vicieuse ( flessum)– Signes inflammatoires locaux Signes inflammatoires locaux – Limitation de la mobilité articulaireLimitation de la mobilité articulaire– Lésions cutanéesLésions cutanées
Palpation Palpation – Augmentation de la chaleur localeAugmentation de la chaleur locale– Choc rotulienChoc rotulien– Pas d’adénopathie satellitePas d’adénopathie satellite
Etude clinique Etude clinique Examen général:Examen général:
– État généralÉtat général
– Fièvre++++Fièvre++++
– Porte d’entrée (cutanée,orl,uro-génitale,pulmonaire)Porte d’entrée (cutanée,orl,uro-génitale,pulmonaire)
– Recherche d’une autre localisation infectieuse Recherche d’une autre localisation infectieuse
( osseuse, articulaire, poumon, cœur, méninges)( osseuse, articulaire, poumon, cœur, méninges)
– État de choc septique État de choc septique
Formes cliniquesFormes cliniques
Selon l’âge: Selon l’âge: – Nouveau né et nourrisson:Nouveau né et nourrisson:
Contexte spécifique ( séjour en réa)Contexte spécifique ( séjour en réa)Diagnostic difficile: température instable, pâleur cutanée, Diagnostic difficile: température instable, pâleur cutanée, somnolence, distension abdominale, intolérance alimentairesomnolence, distension abdominale, intolérance alimentaireRetard diagnostique (séquelles)Retard diagnostique (séquelles)Tableau de septicémie(localisations articulaires multiples)Tableau de septicémie(localisations articulaires multiples)Hanche+++Hanche+++
– Enfant : palpation des métaphyses adjacentes( OMA) Enfant : palpation des métaphyses adjacentes( OMA) – Vieillard : terrain particulierVieillard : terrain particulier
Porte d’entrée urinairePorte d’entrée urinaire
Formes cliniqueFormes clinique
F.topographiques:F.topographiques:– Hanche:Hanche:
Articulation profondeArticulation profonde
Retard diagnostique +++Retard diagnostique +++
Symptomatologie d’empreinteSymptomatologie d’empreinte
– Sacro-iliaque: Sacro-iliaque: Douleur lombo-sacrée latéraliséeDouleur lombo-sacrée latéralisée
SciatalgieSciatalgie
Douleur fessièreDouleur fessière
Toutes les autres articulations peuvent être touchéesToutes les autres articulations peuvent être touchées
Forme septicémiqueForme septicémique
Forme polyarticulaireForme polyarticulaire
Forme fruste, décapitée par ATBForme fruste, décapitée par ATB
Diagnostic positifDiagnostic positif
Clinique fortement évocatrice : douleur Clinique fortement évocatrice : douleur aigue inflammatoire + fièvre + impotence aigue inflammatoire + fièvre + impotence fonctionnellefonctionnelle
BiologieBiologie
ImagerieImagerie
ponction articulaire ( bactério )ponction articulaire ( bactério )
Diagnostic positifDiagnostic positif
Biologie :Biologie :– NFS : hyperleucocytose à PNN(>90%)NFS : hyperleucocytose à PNN(>90%)– VS accéléréeVS accélérée– CRP élevéeCRP élevée– OrosomucoïdesOrosomucoïdes
Prélèvements périphériques:Prélèvements périphériques:– Portes d’entréesPortes d’entrées
– HémoculturesHémocultures
Diagnostic positifDiagnostic positif
Imagerie :Imagerie :Radio standard:Radio standard:– Normale au stade de débutNormale au stade de début Anomalies des parties mollesAnomalies des parties molles– A un stade tardif : géodes, pincement de l’interligne, A un stade tardif : géodes, pincement de l’interligne,
dislocationdislocation
Echographie : épanchement articulaire ( articulations Echographie : épanchement articulaire ( articulations profondes)profondes)ScintigraphieScintigraphieTDMTDMIRMIRM
Rarement demandés ne doivent pas retarder le traitement
Ponction articulairePonction articulaire
Diagnostic positifDiagnostic positifUrgence+++ Urgence+++ PrélèvementPrélèvementAspect du liquideAspect du liquideEtude cyto-bactériologiqueEtude cyto-bactériologiqueExamen directExamen directBiochimie (protides> 30g/dl)Biochimie (protides> 30g/dl)Culture (germe+antibiogramme)Culture (germe+antibiogramme)
Diagnostic positifDiagnostic positif
Biopsie synoviale à l’aiguille:Biopsie synoviale à l’aiguille:
Utilité si ponction – avec forte suspicionUtilité si ponction – avec forte suspicion
Critères de gravitéCritères de gravité
Locales :Locales :– Formes évoluées avec fistuleFormes évoluées avec fistule– OstéoarthriteOstéoarthrite– Luxation septiqueLuxation septique– Arthropathie sous jacente (PR)Arthropathie sous jacente (PR)
Générales :Générales :– Terrain(age, débilité)Terrain(age, débilité)– Germe (résistant,BGN)Germe (résistant,BGN)– Atteinte multifocaleAtteinte multifocale– septicémiesepticémie
Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique
Urgence médicaleUrgence médicale
Hospitalisation Hospitalisation
Prélèvements bactérioPrélèvements bactério
Antibiothérapie Antibiothérapie
Drainage Drainage
Immobilisation Immobilisation
Rééducation Rééducation
Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique
Antibiothérapie Antibiothérapie
Double probabiliste / adaptée en ft du Double probabiliste / adaptée en ft du germe et du terrain/durée :4 à 6 germe et du terrain/durée :4 à 6 semaines/Parentérale puis orale semaines/Parentérale puis orale
Principes de l’antibiothérapiePrincipes de l’antibiothérapie
Précoce et urgentePrécoce et urgente
Après enquête infectieuseAprès enquête infectieuse
Probabiliste au débutProbabiliste au début
BactéricideBactéricide
En milieu hospitalierEn milieu hospitalier
Bonne diffusionBonne diffusion
prolongéeprolongée
Drainage : ponctions itératives/ ponction Drainage : ponctions itératives/ ponction lavage/lavage arthroscopique/ drainage lavage/lavage arthroscopique/ drainage chirurgicale chirurgicale
Immobilisation : antalgique / cicatrisation Immobilisation : antalgique / cicatrisation /raideur/raideur
surveillance : surveillance :
Clinique : biquotidienneClinique : biquotidienne– État généralÉtat général– HydratationHydratation– État local : douleur ,volume articulaireÉtat local : douleur ,volume articulaire– Cicatrice opératoireCicatrice opératoire– Courbe températureCourbe température
– Aspect liquide drainageAspect liquide drainage
Biologique :Biologique :
NFS NFS
VSVS
CRPCRP
Radio :7/14/21jRadio :7/14/21j
Thérapeutique : tolérance /toxicitéThérapeutique : tolérance /toxicité
Evolution Evolution
Favorable Favorable Défavorable Défavorable Complications et séquelles :Complications et séquelles :– Générales , DC 8%Générales , DC 8%– Locales : fistules /ostéoarthrite/luxation Locales : fistules /ostéoarthrite/luxation
septiqueseptique– Séquelles : nécrose épiphysaire/ stérilisation Séquelles : nécrose épiphysaire/ stérilisation
CC/ déviations angulaires/ raccourcissement / CC/ déviations angulaires/ raccourcissement / raideur articulaire/ arthroseraideur articulaire/ arthrose