Post on 03-Apr-2015
Approche syndromique du traitement des IST
• Adopté par l ’OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles
• Principe = traitement probabiliste
• Diagnostic clinique sommaire
• Pas de microbiologie
• Accompagner d ’un message de prévention– comportements sexuels
– préservatifs
– dépistage sanguin VIH, syphilis
– contacter les partenaires
Approche syndromique du traitement des IST
Thérapeutique :
• Traitement simultané des principales étiologies, avec 2e ligne de traitement en cas d ’échec
• Adaptée à l ’épidémiologie locale
• Intérêt des traitements multi-cibles car souvent IST associées
• Traitement : simple, bon marché, disponible, acceptable (privilégier dose unique, voie orale)
Criteria for the selection of STI drugs
■high efficacy (at least 95%)■low cost■acceptable toxicity and tolerance■organism resistance unlikely to develop or likely to be delayed■single dose■oral administration■not contraindicated for pregnant or lactating women.
Appropriate drugs should be in the national essential drugs listin choosing drugs, consideration should be given to the capabilitiesand experience of health personnel.
Approche syndromique : un succédané de médecine ?
• Promue pour les PVD
• Plus petit commun dénominateur
• N ’empêche pas d ’ajouter du savoir-faire, voire des examens complémentaires
• N ’est pas très éloignée de la démarche classique de diagnostic clinique
• Même dans les pays riches, le dg clinique suffit souvent :– vaginite : mycose, vaginose, voire trichomonase– herpès génital– salpingite
Approche syndromique : résumé
Syndrôme Traiter
Hommes Uréthrite Gono et chlamydia
Femmes Douleur pelvienne Gono, chlamydia + germes banals
Vaginite Trichomonas et candida
Cervicite Gono et chlamydia
Tous
Ulcération génitale Syphilis, chancre mou, herpès
Algorithme OMS : écoulement uréthral
en cas de persistance
Uréthrite
Options thérapeutiques :
Gonococque ChlamydiaCeftriaxone DoxycyclineCefixime AzithromycineSpectinomycine
Alternatives AlternativesCiprofloxacine Amoxicilline
Erythromycin (si CI Tétracycline)OfloxacineTétracycline
mise au point AFSSAPS 15/9/05
Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées
traitements monodose :
• Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM• Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO
• sérologies : syphilis, VIH, hépatite B• vaccination hépatite B si non immunisé• traitement de partenaire(s)
Ulcération génitale
Ulcération génitale : traitement syndromique
■ traitement de la syphilis
PLUS (SELON LA PREVALENCE) SOIT
■ traitement du chancre mou
OU
■ traitement de donovanose
OU
■ traitement de Nicolas Favre
OU
■ traitement anti-HSV
Ulcération génitale : traitements
• Syphilis : extencilline® 2,4 m IM 1 injection
• Herpès : acyclovir (Zovirax®) 200 mg x 5 /jour ou Valaciclovir (Zelitrex®) 1000 mg X 2 / jour pendant 7 jours
• Chancre mou (H ducreyi) : céftriaxone (Rocéphine®) 500 mg 1 injection
• Granulome inguinal (K granulomatis) : doxycycline (Vibramycine®) 100 mg
x 2 pdt 21 jours
• LGV (C trachomatis) : doxycycline 100 mg x 2 pdt 21 jours
Ulcération génitale
Ulcération génitale : prise en charge
■ Traiter comme une syphilis
et, selon l ’épidémiologie locale, traiter soit chancre mou, donovanose ou Nicolas Favre
■ Aspirer toute adénopathie fluctuante (éviter l ’incision chirurgicale)
■ Education et conseilles sur réduction de risques
■ Proposer tests sérologiques de syphilis et HIV si disponibles
■ Promotion des condoms et mise à disposition
■ Revoir si la lésion n ’est pas complètement guérie après 7 jours
Leucorrhées
La plupart des leucorrhées ne sont pas des IST– leucorrhées physiologiques– L. de la petite fille– L. de la femme enceinte– candidose– vaginose bactérienne– notion de déséquilibre de la flore vaginale normale (de
Doderlein, prédominance de lactobaciles = type 1)– facteurs favorisants = douches vaginales, produits
traditionnels, ATB, déficit immun, modification du pH
Pertes, prurit vulvaire
Leucorrhées
ou rougeur
Information
distribution de préservatifs
sérodépistage VIH
Inspection de la vulve
Pas de signe
Ulcération, adénopathie Douleur pelvienne
Algorithme Algorithme
Traitement
vaginose, tricho
+ gono, CT
si prévalence élevée
Si prurit, leucorrhéescaillobotées
Traitement candida
Leucorrhées
mise au point AFSSAPS 15/9/05
Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées
traitements monodose :
• Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM• Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO
• sérologies : syphilis, VIH, hépatite B• vaccination hépatite B si non immunisé• traitement de partenaire(s)
Algorithme de diagnostic syndromique des IST (Obunge, Bulletin of WHO 2001)chez des adolescentes 14-19 ans à Port Harcourt26,2% ont reçu un traitement pour cervicite-vaginiteDiagnostic correct : Chlamydia 37,5 %,, gono 66,7%, Trichomonas 50% des cas
Douleur pelvienne aigüe
GEU
Torsion d ’annexe
Infection pelvienneaigue
Originenon gynécoappendicite
Infection pelvienne hautesalpingite
• Douleur• Fièvre inconstante, souvent modérée• Leucorrhées ou métrorragies inconstantes• Contexte, ATCD, facteurs favorisants• Etiologie : chlamydiae, gonococque, tuberculose, mycoplasmes ?
Infections génitales hautes chez la femme
1) portes d’entrée· Générale (rare) : tuberculose, bilharziose· Par contiguité : appendicite, péritonite· Cervico-vaginale :
- MST (60%) : N gonorrhoea, C trachomatis, mycoplasmes (?)- infection ascendante : entérobactéries, anaérobies, streptococques,- iatrogènes : curetage, IVG, stérilet, hystérographie, hystéroscopie,
manœuvres obstétricales
Infections génitales hautes chez la femme
2. Tableaux cliniques classiques- endométrite
- salpingite aigüe, pelvipéritonite
- salpingite chronique
3. Formes cliniques- pyosalpinx
- abcès de l’ovaire
- syndrome de Fitz-Hugh Curtis
- actinomycome
Infection pelvienne aiguë
Bilan• diagnostic• sévérité• étiologie
- clinique
- échographie
- bactériologie endocol
- PCR et sérologie chlamydiae
- coelioscopie
Traitement classique des inflammations pelviennes aiguës
Traitement gonococque et Chlamydiae trachomatis
• C3G en IV : ceftriaxone 1g/j (ou cefotetan 2g X 2 ou
cefoxitine 2g X 4) à poursuivre 48 heures après
amélioration clinique
• Vibramycine 100mg x 2 / jour 14 jours
• Flagyl 500 mg X 2 / jour 14 jours
• Repos, glace sur le ventre ...
Salpingites : traitement syndromique
• Tt anti-gonococque : ceftriaxone monodose 250 à 500 mg IM
PLUS• doxycycline, 100 mg per os, 2 fois/jour, ou• tetracycline, 500 mg per os, 4 fois/jour• pendant 14 jours
PLUS• metronidazole, 400–500 mg per os, 2 fois/j 14 jours
Interventions en population pour la prévention des IST
Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson)
Interventions vs pas d ’intervention/placebo
5 essais randomisés par village (ou par groupe de pharmacies)
Population totale : 50 000
Résultats étudiés :
- diminution de l ’incidence du VIH et autres IST
- diminution des comportements à risque
- accès au traitement
- qualité du traitement
Interventions en populationMéta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson)
Interventions vs contrôle -> diminution de prévalence des IST ?
Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc
Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc
• Campagnes pour encourager les consultations
• Amélioration du Tt syndromique des IST
• A 2 ans :– diminution de l ’incidence du
VIH (-38%)
– diminution de 1/3 des syphilis (NS)
– pas de diminution des gono, chlamydiae, urétrites, etc
• Traitement anti-IST généralisé (85% de la population adulte)
• A 20 mois :– Pas de diminution VIH
– diminution 1/3 des syphilis (NS)
– diminution des trichomonases, vaginoses
– pas de diminution des gono, chlamydiae (sauf chez les FE), urétrites, etc
Mwanza Rakai
Traitement de masse des IST
Traitement syndromique et prévalence des IST
• Mayaud AIDS 1997• Comparaison d ’un traitement syndromique
amélioré au traitement classique en Tanzanie rurale
• Incidence IST :• 214/4244 (5 p1000) vs 315/4528 (7 p1000)• diminution de 0,72 (IC95 : 0,61 - 0,86)
Traitement syndromique et prévalence des IST
• Harrison AIDS 2000• 10 centres de santé (Afrique du Sud) tirés au sort• Formation sur le traitement syndromique• 100 visites à 10 centres de santé par des SSP
(patients standards simulés)• Traitement approprié
– 42/48 (88%) vs 25/50 (50%) = amélioration de 75%
Efficacité du Tt syndromique : arguments en faveur
Efficacité du Tt syndromique : coût/efficacité