Approche syndromiqueApproche syndromique& algorithmes& algorithmes

Pr. Théodore NIYONGABOoPr. Théodore NIYONGABOo

DIU BujumburaDIU Bujumbura

Le 10/11/2008Le 10/11/2008

Définition Définition

Une démarche logique et pragmatique, tenant compte des pathologies fréquentes et « traitables » pour :

• Faire un diagnostic probabiliste

• Pour un traitement présomptif

IMPORTANTIMPORTANT

Un algorithme ne doit jamais être utilisé tel quel sans avoir été adapté aux conditions d’exercice local et validé

Approche syndromiqueApproche syndromique

• Raisonnement de Santé Publique : « utiliser au mieux des moyens limités pour le maximum de patients »

• Guider le soignant vers un diagnostic UTILE

Approche syndromiqueApproche syndromique

• « Compromis » dans la démarche médicale entre– Probabilité de la maladie– Possibilité diagnostique– Possibilité thérapeutique– + urgence diagnostique

= « oublier » les maladies trop rares, non diagnostiquables, non traitables

Fièvre + toux + foyer

J5

Amélioration?

oui

nonRx

RechercheBAAR

PCP=CMX(Sd interstitiel)

!!TB sous forme de ppthie aiguë

Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP

TB

autres pneumopathie

amoxicilline

REF ?

Fièvre + toux + dyspnée

Foyer

J5

Amélioration?

oui

nonRx

RechercheBAAR

PCP=CMX(Sd interstitiel)

!!TB sous forme de ppthie aiguë

Dtics « utiles » : pneumopathie, TB, PCP

TB

autres pneumopathie

oui

amoxicilline

nonPas de RX

REF ?

I. Pneumonie Bactérienne

PCP Pneumonia

PCP Pulmonaire

Fièvre + signe (s) neurologique(s)

Dtics « utiles » : toxo. / cryptococcose / méningite pyogène & TB

Signe focal (déficit)

TTT antitoxo d’épreuve+/- 15 j

amélioration

ouinonPL prudenteselon

contexte Toxo.

PL + encre de Chine +/- cytologie

cryptococcose TB pyogène

Cryptococ./ TB / ToxoFièvre inconstante

Palu.

ouinonTrbles comportement/conscience(encéphalite) +/- Sd méningé

L. clair L. purulent

autre

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Abcès à toxoplasmes

Lymphome cérébral

Cas cliniqueCas clinique

• Femme de 43 ans, infection par le VIH1 connue depuis 5 mois, sans antécédents particuliers

• hospitalisée pour – des troubles de comportement évoluant depuis 2 mois.

• Examen clinique– Fébricule à 37,5°c– Pas de syndrome méningé franc.

• PL– GB : 56 éléments (100% lymphocytes)– Glucose : 3,5 mmol/l (glycémie : 5,4) – Albumine : 0,8 g– Encre de chine -, Gram-, sabouraud -

Cas cliniqueCas clinique

• Quels hypothèses diagnostics?

NeurosyphilisNeurosyphilis

Sous estiméeSous estimée

CliniqueClinique Méningite lymphocytaire +/- symptomatiqueMéningite lymphocytaire +/- symptomatique Méningo vascularites Méningo vascularites +/ uvéite +/- atteinte N craniens+/ uvéite +/- atteinte N craniens

Diagnostic Diagnostic VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas]VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas] TPHA - : exclut le DiagnosticTPHA - : exclut le Diagnostic

Fièvre + diarrhée aiguë/subaiguë

Dtics « utiles » : salmonelles/b. Gram- / Cl. difficile

Quinolones(CMX)

+/- métronidazole (notion d’ATB ant.)

échec

Référence

Niveau 1 & 2TTT sympto.

paludisme

échec

diarrhée aiguë/subaiguë apyrétique

Dtics « utiles » : Isospora belli, amibiase, anguillule

Cotrimoxazole + métronidazole +

albéndazole

échec

Référence

Niveau 1 & 2TTT sympto.

échec

Traitement ARV

Fièvre nue persistante

Amoxicilline + TTT palu

Échec J5

Rx thorax +/- BAAR : rechercher TB

PL : éliminer méningite cryptocoque / (toxo. à discuter)

TTT présomptif (d’épreuve) anti- TB (1 mois)

Dtics « utiles » : TB, cryptococcose

Fièvre idiopathique VIH : exclusion [réexaminer le pt ++]

amélioration

Paludisme, pneumopathie, Autre infection bactérienne

Cas cliniqueCas clinique

• Monsieur X, 45 ans, hospitalisé pour fièvre évoluant depuis 2 mois,isolée et perte de 5 kg.

Cas cliniqueCas clinique

• Interrogatoire– Infection à VIH connue depuis 5 ans,– Mis sous CTX et ARV (AZT+3TC+NVP)

depuis 2 ans car CD4 à 140/mm3

• Examen clinique – Pâleur conjonctivale – Fièvre en plateau (38,5-39°c) – Le reste de l’examen est normal.

Interrogatoire

Cas cliniqueCas clinique

• Biologie – Hb : 6,5g/l– Plaquettes : 120.000:mm3– Leucocytes 450

• PN : 250• Ly : 200

Cas cliniqueCas clinique

• Quel raisonnement diagnostic?

• Quels examens complémentaires à demander?

• Quels traitements présomptifs éventuels?

Cas clinique

Femme âgée de 35 ans, suivie pour une infection à VIH1 depuis 3ans,

•sans traitement particulier ce jour

Consulte pour:

•asthénie, amaigrissement, vertiges, dyspnée d’effort

A l’examen:

•pâleur conjonctivale, Œdème des membres inférieurs, tachycardie, splénomégalie, T°: 37,5

Cas clinique

Hypothèses diagnostiques?

Quels examens demandez-vous?

Anémie

Cœur anémique: insuffisance cardiaque globale

Hémogramme, groupage sanguin

Télécoeur, ECG,

Autres examens dans le cadre du bilan étiologique:

GR: 5,8

Hb:6, 3

Hte: 22%

VGM: 78,6

CCMH:22,5

TCMH: 22,5

GB: 3500

PN: 50%

PE:00%

Mono:2%

PQ: 350000

ECG: hypertrophie ventriculaire gauche

Télécoeur: cardiomégalie

Quelle est votre conduite à tenir ?

Hospitalisation de la patiente

Transfusion de sang isogroupe / isorhésus

Enquête étiologique

Pour guider votre enquête étiologique, que recherchez- vous à l’interrogatoire?

-Antécédents ou signes d’hémorragies

-Prises médicamenteuses : modernes ou traditionnelles

-fièvre

En fait,la patiente présente une fièvre depuis plus d’un mois pour laquelle elle a eu de nombreuses consultations et de multiples traitements:

•quinine, paracétamol, cotrimoxazole, chloramphénicol, ciprofloxacine, Noramidopyrine

Quels médicaments peuvent être à l’origine de l’anémie?

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant cette anémie chez une patiente présentant une fièvre prolongée?

Infections :

•mycobactéries,

•VIH, Autres virus( CMV, …)

•Champignons

Lymphome

L’examen retrouve des adénopathies cervicales multiples

Quel bilan complémentaire pratiquez- vous?

RX poumons, échographie abdominale, recherche de BAAR

Éventuellement biopsie ganglionnaire

En dehors de tout examen vous permettant de confirmer votre diagnostique, quelle sera votre conduite à tenir?

Traitement antituberculeux d’épreuve

Bilan en vue d’un traitement ARV

Fièvre + céphalées persistantes

Dtics « utiles » :, Méningite : cryptococcose, TB, pyogènes, infections ORL, toxoplasmose

Signes neurologiques

Oui cfnon

Paludisme,…

Signes ORL Oui : sinusite, non

PL Méningite : cryptocoque ++, TB (+/- pyogènes)

~ normaleTTT antitoxo d’épreuve?

Encre de chine +/-cytologie

Amaigrissement

Dtics « utiles » : candidose oesophagienne, tuberculose, pauvreté,

dysphagie

Oui Candidose oesophagienne

non

anorexie nonoui

fièvre oui : TB (+/- pyogènes)

nonréférence

Disponibilité alimentaire

Oui non

Appui nutritionnel