LES ANÉVRYSMES DE

L’AORTE THORACIQUE

A. Zidi, R. Ayari,

I. Ridene, S.Hantous-Zannad,

I. Baccouche, K. Ben Miled-M’rad

Service d’imagerie médicale Hôpital Abderrahmane Mami Ariana Tunisie

DÉFINITION

• L’ anévrisme est une dilatation permanente et

localisée du diamètre aortique (≥ à 50% de la

valeur normale) avec une perte du parallélisme

de ses bords, en forme de sac (A.sacciforme) ou

de fuseau (A. fusiforme).

• Anévrysme: toutes les composantes de la paroi

artérielle sont présentes.

• Pseudo-anévrisme: La paroi est incomplète.

RAPPEL ANATOMIQUE

• Valeurs normales des diamètres de

l’aorte thoracique:

Elles dépendent du: • Segment anatomique.

• Âge.

• Surface corporelle.

RAPPEL ANATOMIQUE

L’aorte thoracique est divisée en trois

segments: • Segment I (aorte ascendante):

Valve aortique départ du tronc artériel brachio

céphalique (T A B C).

• Segment II (aorte horizontale):

du T A B C l’artère sous-clavière G

• Segment III (aorte descendante):

de l’artère sous-clavière gauche l’orifice aortique

du diaphragme.

Segment I

Segment III

Segment II

EPIDÉMIOLOGIE

• L’incidence des anévrysmes thoraciques est de

5,9/100000/habitants/an.

• 5O% au niveau de l’aorte descendante.

• 40% au niveau de l’aorte ascendante.

• 10% au niveau de la crosse aortique.

• 25% sont associés à un anévrisme de l’aorte abdominale.

• 12,5% présentent plusieurs dilatations anévrismales.

CIRCONSTANCES DE

DÉCOUVERTE

• Fortuite.

• Douleurs thoraciques

• Dyspnée et signes d’insuffisance cardiaque gauche.

• Une complication évolutive.

– Rupture.

– Fissuration.

– Compression.

MOYENS DIAGNOSTIQUES

1) Rx de thorax: Examen de première intention.

2) Échographie trans-oesophagienne: Anévrysme du

segment I +++.

3) L’angioscanner thoracique: Examen de référence,

souvent de première intention.

4) L’IRM: La place de l’IRM est devenue prépondérante devant son caractère peu irradiant et peu invasif permettant d’être répétée lors du suivi du patient.

5) Angiographie: Pas de place pour le diagnostic.

MOYENS DIAGNOSTIQUES

Le développement technologique des appareillages

tomodensitométriques avec l’avénement des multi

détecteurs, a bouleversé les modalités de leur

exploration au profit de l’angioscanner qui est

devenu l’examen de premier choix pour toute la

pathologie aortique et en particulier des anévrysmes

aortiques.

Angioscanner

Intérêt de l’angioscanner

• Faire le diagnostic positif: mesure précise du diamètre de

l’anévrysme.

• Préciser l’extension de l’anévrisme par rapport aux

artères des troncs supra aortiques (TSA)

• Orienter le diagnostic étiologique.

• Rechercher une complication évolutive: compression

des organes de voisinage, une thrombose intra-

anévrismale ou des signes de rupture anévrysmale.

MOYENS DIAGNOSTIQUES

ÉTIOLOGIES

• Les vrais anévrysmes sont d’origine:

– Dégénérative: athérosclérose

– Inflammatoire

– Maladie du tissu élastique

– Malformative

• Les faux anévrysmes sont d’origine:

– Mycotique

– Post traumatique

– Post chirurgicale

DIAGNOSTIC

TOPOGRAPHIQUE

Il existe une étiologie dominante pour chaque

topographie :

• Aorte ascendante : atteinte dystrophique du

tissu élastique

• Aorte horizontale : post-traumatique

• Aorte descendante : athérome.

• Aorte thoraco-abdominale : athérome.

OBJECTIFS

• Connaitre les signes TDM distinctifs entre faux

et vrais anévrysmes de l’aorte thoracique.

• Connaitre les différentes étiologies des

anévrysmes de l’aorte thoracique.

• Connaitre les complications des anévrysmes de

l’aorte thoracique.

• Connaitre les indications thérapeutiques des

anévrysmes de l’aorte thoracique

Les vrais anévrysmes

L’athérosclérose

Commentaire:

L’athérosclérose • Etiologie la plus fréquente

• L’athérosclérose est à l’origine de 72 à 92 %

des anévrysmes.

• Mécanisme de formation: Au début anomalie

intimale, adventitielle puis média

→Fragilisation des structures de résistance de la

paroi artérielle consécutive aux lésions

athéromateuses dégénératives de la média.

Commentaire:

L’athérosclérose • Les anévrysmes athéroscléreux de l’aorte

thoracique sont plus rares que ceux de l’aorte

abdominale: 3-4 fois moins fréquents que les

anévrysmes de l’aorte abdominale

• Aorte descendante +++(66%), Aorte

ascendante(15%)

• Association avec anévrysme de l’aorte abdominale

est évocatrice de l’athérome (cas N° 2, 3, 4 et 5)

• Intérêt d’explorer l’aorte depuis les TSA jusqu’ à

la bifurcation fémorale +++

CAS N°1

•Femme de 72 ans

•Douleurs thoraciques avec dyspnée

•Rx de thorax: élargissement médiastinal

Angioscanner thoracique:

Anévrysme sacciforme de

l’aorte ascendante

partiellement thrombosé

Même patient: embolie

pulmonaire droite intéressant les artères inter-lobaire, moyenne et inférieure droites.

Infarctus du lobe moyen

Épanchement pleural liquidien

droit.

CAS N°: 2

•Homme de 68 ans.

•HTA, insuffisance

cardiaque.

•Anévrysme de l’aorte

thoracique.

•Bilan pré-thérapeutique.

Angioscanner : Anévrysme fusiforme partiellement thrombosé de l’aorte thoracique descendante associé à

un anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale

CAS N° 3:

•Homme de 74 ans.

•Hémoptysie.

•Asymétrie tensionnelle.

•Rx de thorax: élargissement médiastinal.

•Suspicion de dissection aortique.

Angioscanner thoracique : Anévrysme fusiforme de

l’aorte ascendante

CAS N° 3: Même patient: aspect de King

King de l’aorte thoraco-abdominal associé

un anévrysme fusiforme du tronc cœliaque

CAS N°4:

•Homme de 73 ans.

•HTA.

•Dyspnée.

Angioscanner : Anévrysme

sacciforme partiellement

thrombosé de l’aorte

horizontale

CAS N°4:

Même patient: Anévrysme fusiforme de l’aorte sous rénale étendu jusqu’à l’artère iliaque

externe gauche associé

CAS N°5: •Femme de 68 ans.

•Exploration TDM d’une opacité médiastinale supérieure découverte sur la radiographie du thorax.

Angioscanner thoracique Anévrysme sacciforme

partiellement thrombosé de l’aorte horizontale

CAS N°5:

Même patient: Angioscanner

abdominal: anévrysme de

l’artère iliaque interne droite

responsable d’un scalloping

sur le corps vertébral.

Maladie du tissu élastique

Maladie du tissu élastique

• Il s’agit d’une anomalie de la média

• Étiologies:

1. Héréditaire: Marfan (média), Sd d’Ehlers-Danlos(collagéne)

2. Maladie annuloectasiante

Angioscanner thoracique: Anévrysme fusiforme de

l’aorte ascendante responsable d’une

compression de l’artère pulmonaire droite

• Garçon de 20 ans.

• Suivi pour maladie de Marfan avec

IAO.

• Bilan préopératoire.

Commentaire: maladie de

Marfan • Maladie héréditaire

• Liée à la modification du gène de la fibrilline.

• Fragilisation de la média: média nécrosée, kystique.

• Généralement découverte devant des signes d’insuffisance aortique.

• La dilatation anévrysmale débute sur l’aorte ascendante puis elle progresse jusqu’à l’aorte descendante.

Maladie Inflammatoire

Commentaire

• PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE DE L’AORTE: – La plus fréquente est la maladie de

Takayasu.

– Le scanner apprécie l’épaississement pariétal.

– Il apprécie l’évolutivité de la maladie: prise de contraste pariétale précoce qui persiste jusqu’à 40 min.

– À un stade tardif, elle se manifeste par des occlusions, sténoses et dilatations anévrysmales en amont des sténoses.

CAS N° 1:

•Femme de 51 ans.

• suivie pour Maladie de

Takayasu.

•TDM dans le cadre du

bilan lésionnel.

Angioscanner thoracique: Dilatation

anévrysmale de l’aorte ascendante et de la

crosse aortique en amont d’une sténose

inflammatoire de l’aorte descendante

étendue à l’aorte abdominale.

CAS N° 1:

Même patiente: Angioscanner: Epaississement mural

Circonférentiel intéressant les TSA et l’aorte thoracique

descendante

CAS N° 2:

•Femme de 51 ans.

•HTA.

•Diminution du pouls radial gauche.

•Souffle sur le trajet de la sous-clavière gauche.

•Suspicion de maladie de Takayasu.

Angioscanner

thoracique:

Epaississement mural

circonférentiel de

l’aorte descendante

avec une dilatation

anévrysmale en amont

Dissection aortique

Commentaire

• Dissection type A de Standford :

• Nécessite une chirurgie d’urgence.

• Le contrôle post-opératoire précoce:

– La présence d’un flux péri-prothétique.

– Le développement de faux anévrismes anastomotiques.

– La thrombose du faux chenal.

– La dilatation anévrysmale du faux chenal.

Commentaire

• Dissection type B de Standford :

• Traitement médical.

• Le contrôle TDM régulier apprécie:

– L’épaississement de la membrane intimale.

– L’extension du faux chenal.

– La dilatation anévrysmale du faux chenal.

Tout type de dissection aortique peut se

compliqué de dilatation anévrysmale.

CAS N° 1:

•Âge 76 ans.

•Suivi pour dissection de

l’aorte thoracique

descendante .

•Douleurs thoraciques.

Angioscanner: augmentation en

taille de l’ anévrysme disséquant de

l’aorte thoracique

Malformation

CAS N° 1:

•Âge 20 ans.

•Coarctation de l’aorte

•Actuellement HTA.

Angioscanner : Anévrysme fusiforme de l’aorte ascendante

en amont d’une coarctation de l’aorte ainsi qu’une dilatation

post sténotique

Commentaire

• La coarctation de l’aorte (CA) est une

malformation fréquente.

• Caractériser par la variété de ses formes et la

gravité de ses complications.

• La TDM précise le rétrécissement de la lumière

aortique, la dilatation post sténotique et parfois

la dilatation d’amont.

CAS N°2:

• Homme de 30 ans.

• Hémiparésie du membre inférieur gauche.

• IRM médullaire: découverte d’anomalie

vasculaire thoracique

• Angioscanner complémentaire: il s’agit d’une

malformation artério-veineuse

CAS N°2:

Angioscanner thoracique: Malformation artério-veineuse des

vaisseaux intercostaux responsable d’un scalopping costale

Coupe sagittale : Lipome médullaire associé

CAS N°2:

Même patient: Angioscanner thoracique: découverte d’un anévrysme sacciforme de l’aorte horizontale

Les faux anévrysmes

Les faux anévrysmes

Sont d’origine :

– Mycotique

– Post traumatique

– Post chirurgicale

Angioscanner : Anévrysme du segment II de l’aorte rompu dans le parenchyme pulmonaire. Mise en évidence d’une extravasation de PDC

( flèche)

• Femme de 67 ans,

• Consulte aux urgence pour AEG et hémoptysie

Même patiente: Angioscanner: collection péri aortique

contenant des clartés aréques

Même patiente: Condensation parenchymateuse

du culmen nécrosée et excavée en faveur d’une

tuberculose active

Diagnostic: Anévrysme mycotique d’origine

tuberculeuse rompu dans le parenchyme

pulmonaire

Signe TDM de la rupture de

l’anévrysme aortique

• Le risque est proportionnel au diamètre externe de l’AA.

• TDM ++++

• Extravasation de produit de contraste +++

• Hémo-péricarde.

• Hémo-médiastin ++.

• Collection péri aortique.

• Épanchement pleural gauche.

Indications

thérapeutiques

Indications thérapeutiques

• Diamètre supérieur à 55 mm.

• Augmentation de diamètre supérieur à

1cm/an.

• Anévrysme compliqué: fissuration,

rupture.

• Anévrysmes symptomatiques:

compression d’un organe de voisinage.

CONCLUSION • L’angioscanner est le moyen d’imagerie le plus

adapté pour le diagnostic positif et la cartographie

pré-opératoire des anévrysmes de l’aorte

thoracique.

• Les signes TDM de rupture anévrysmale sont à

rechercher impérativement.

• Les reconstructions sont utiles pour préciser

certains détails difficiles à analyser sur les coupes

axiales.

Points-clés

INTÉRÊT DE

L’ANGIOSCANNER

• Outre son rôle diagnostic; il permet:

• Cartographie pré-opératoire des anévrysmes de

l’aorte thoracique.

• L’extension artérielle (TSA).

• L’orientation du diagnostic étiologique.

• La recherche des signes de complication.

ETIOLOGIES

• L’athérosclérose est l’étiologie prédominante.

• La dystrophie du tissu élastique touche l’aorte

ascendante.

• L’origine malformative touche l’âge pédiatrique.

DIAGNOSTIC

TOPOGRAPHIQUE

• Aorte ascendante : atteinte dystrophique

avec insuffisance aortique fréquemment

associée (Maladie de Marfan).

• Aorte horizontale : post-traumatisme

thoracique.

• Aorte descendante : athérome.

• Aorte thoraco-abdominale : athérome.

LES SIGNES DE RUPTURE

ANÉVRYSMALE

• Extravasation de PDC.

• Collection péri-aortique.

• Hémopéricarde et hémothorax.

• Hématome intraparenchymateux.

INDICATIONS

OPÉRATOIRES

Les indications opératoires dépendent

• Segment anatomique.

• Taille de l’anévrysme.

• Compression d’organe de voisinage.

• Complication évolutive type fissure ou rupture.

Références:

1) SD Qanadli et al. Tomodensitométrie hélicoïdale de l’aorte et de ses branches. J Radiol 1999; 80 : 998-1008.

2) A Jacquier et al. Comment, quand et pourquoi réaliser une imagerie de l’aorte thoracique chez l’adulte ?. J Radiol 2004;85:854-869.

3) JM Fauvel et al. Anévrysme de l’aorte thoracique et dissection aortique.

4) S Baleato et al. Anévrysme artériels : Revue des différents territoires.

5) F Fichwald et al. Proposition d’une standardisation des mesures des dimensions de l’aorte thoracique en IRM.

6) S. Semlali et al. L’imagerie de la pathologie aortique aigue.

7) R. Cherradi et al. L’anévrysme de l’aorte thoracique a propos d’un cas.

8) P. A. Berdat et al. Possibilités de traitement chirurgical des anévrismes et dissections aortiques thoraciques. Forum Med Suisse No 3 15 janvier 2003.