Post on 25-Oct-2015
Cas clinique
Patiente 65 ans , suivie pour gonarthrose bilatérale, est proposée pour une prothèse totale du genou (PTG).
ATCD : HTA et DNID depuis 5 ans, équilibrés.
Traitement : aspegic 100mg/j; lopril 50mgx3/j;
Glucophage 850mgX2/j
Arrive à la consultation sur chaise roulante pour douleurs invalidantes.
obésité morbide BMI=40, P=90Kg, T=150cm
Cas clinique
Examen clinique : Nle
M3, OB>35, DTM>60, Rachis souple.
Biologie: Nle sauf Hb à 10,5 g/dl
ECG : bloc de branche droit.
Radio du Thorax : RAS
Chirurgie orthopédique prothétique
Chirurgie fonctionnelle.
Chirurgie propre.
Se fait avec mise en place de garrot pneumatique
A potentiel hémorragique modéré : fin d’intervention et en post opératoire
Se fait avec utilisation de ciment biologique
Douleur post opératoire importante.
Risque majeur d’évènement thromboembolique post opératoire.
Chirurgie fonctionnelle
Evaluer le rapport bénéfice/risque.
Risque : origine cardiaque et/ou respiratoire
Intermédiaire
Difficulté de l’évaluation à l’effort.
→ Score clinique +++
Autres signes à rechercher ?
Signes predictifs d’un SAOS :
Obesite , HTA
Ronflement et apnee nocturne
Somnolence diurne
Trouble psy : depression, irritabilité, trouble de la mémoire.
Pourquoi rechercher le SAOS en pré opératoire
difficultés de : ventilation au masque
d’intubation trachéale
épisodes d'obstruction sévère des VAS en postopératoire (morphine+++)
Mais surtout : HTAP → utilisation de ciment biologique .
Comment faire le diagnostique
STOP BANG test :
excellente sensibilité quand ≥ 3
Confirmation = polysomnographie.
Recherche de retentissement sur la Fct cardiaque
Recherche d’une HTAP
Traitement CPAP → post opératoire +++ (morphine et benzodiazépine !!!)
Recherche de faiblesse musculaire préexistante
DNID +++ : neuropathie
Atrophie musculaire : malade sur chaise roulante.
Utilisation de garrot.
Important dans la planification de la stratégie de la prise en charge de l’ analgésie post opératoire: ALR périphérique.
ASIA moteur :
Bilan infectieux préopératoire
Examen ORL et stomatologique
Une CRP
Un ECBU
Toute infection doit être traiter en préopératoire.
Recherche des contre indications au garrot pneumatique Conséquences physiopathologiques du garrot
pneumatique :
Effets cardiovasculaires :
Augmentation du volume sanguin circulant lors de l’inflation du garrot de 15% (risque de surcharge chez les insuffisants cardiaques)
Augmentation des résistances vasculaires systémiques
Augmentation de la pression artérielle systolique et diastolique
Hypotension artérielle après dégonflage du garrot due à une revascularisation du membre et à une diminution des résistances vasculaires systémiques suite au phénomène d’ischémie-reperfusion
Effets respiratoires :
Augmentation de la fraction expirée en CO2 après dégonflage du garrot
Hyperventilation compensatrice transitoire
Risques emboliques lors de la déflation du garrot pneumatique (fibrinocruorique, graisseux)
Effets sur le cerveau :
Augmentation du débit sanguin cérébral avec risque d’aggravation des lésions chez les malades ayant une hypertension intracrânienne
Effets hématologiques :
Etat d’hypercoagulabilité lors de l’inflation du garrot (agrégation plaquettaire stimulée par la compression tissulaire, la douleur et la chirurgie) avec risque d’embolie immédiate après déflation
Activité thrombolytique transitoire (30 minutes) après déflation (stimulée par l’anoxie et l’acidose) avec risque de saignement en post opératoire
Effets locaux :
Lésions nerveuses avec survenue de simples paresthésies jusqu'à des paralysies complètes.
Ischémie des muscles en aval du garrot avec apparition d'une hyperlactatémie et d'une acidose. L'oedème ischémique peut engendrer un syndrome des loges. On note parfois l'apparition d'une diminution de la force contractile du muscle (muscle quadriceps) en post opératoire. Une rabdomyolyse peut survenir dans certains cas.
Contre indications du garrot
Drépanocytose
Hypertension intracrânienne sèvre
Insuffisance respiratoire sévère ou décompensée
Insuffisance cardiaque
ATCD de thrombose veineuse profonde
Abcès, tumeur, fracture ouverte ou fermée, pontage vasculaire, fis-tule artério-veineuse, lésions athéromateuses au niveau du site d'application du garrot
Précautions lors de l'utilisation du garrot L'administration des antibiotiques doit se faire au moins 20 mi-
nutes avant l'inflation du garrot pneumatique.
Pressions du garrot :
En rajoutant 100 mmHg à la pression systolique maximale pour le membre inférieur et en rajoutant 50 à 75 mmHg pour le membre supérieur
Durée maximale du garrot : 60 minutes pour le membre supérieur et 90 minutes pour le membre inférieur, 75 minutes chez l'enfant.
Une déflation de 15 minutes du garrot pneumatique doit être effec-tuée lorsque l'on dépasse ces délais
Terminer la consultation par Elaborer:
une stratégie d’épargne sanguine
Une stratégie d’analgésie postopératoire efficace.
Prévoir une antibioprophylaxie adapter.
Protocole d’anticoagulation et/ou leur gestion
Stratégie d’épargne sanguine
Saignement moyen au cours d’une PTG 1000 ml peut aller jusqu’à 1500-1800 ml
Taux minimal pour ne pas transfuser = 13g/dl
Optimisation de l’Hb préopératoire : si 10<Hb<13 g/dl
Recharge en fer 200mg jour pendant un mois
Erythropoïétine 600UI/Kg/semaine a débute 21 jours avant l’intervention.
Efficacité : augmentation moyenne de l’ Hte = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection
Stratégie d’épargne sanguine
Réduction des pertes periopératoires : Acide tranéxamique (per et postopératoire)
Récupération post opératoire.
TAD = pas de place.
Stratégie d’epargne sanguine
Reserve de sang préopératoire dépend de : Taux d’Hb préopératoire (j-1) et Hb final (j+5)
Estimation des pertes totales.
Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de :
VST x (Hte initial – Hte final)
1. VST ne peut être modifié
2. Hte final = seuil décidé
3. Hte initial = peut être augmenté par EPO, permettant ainsi d’augmenter la masse érythrocytaire du patient
Exemple:
Dans notre cas :
Hti= 31.5
Htf fixée à 30
VST=90x70=6300 ml
PST= (0,315-0,3)x6300=94.5 ml de GR (Ht=100%)
Soit 315 ml de sang à Ht =30%
Il faudra alors transfuser dés la perte de 315 ml
Analgésie postopératoire
Intérêt majeur → réhabilitation post opératoire
Douleurs majeures.
Analgésie multimodale : ALR et systémique
ALR :
Gold standard : bloc fémoral continu.
Mais aussi
Péridurale
Rachi morphine
Bloc du canal des adducteurs ?
Bloc sciatique en trans ou subgluteal en injection unique et en association au bloc fémoral,
Analgésie intra-articulaire : AL, morphine, AINS
Analgésie postopératoire
Analgésie systémique :
Palier 1 : paracetamol + AINS,
Palier 2 : tramadol
Palier 3: la morphine PCA ou voie orale+++
Pregabaline : réduction incidence chronicisation de la douleur ?
Technique anesthésique AG ou ALR ou AG + ALR
Le choix dépend :
Antécédents du patient
Données de l’examen à viser anesthésique
Prendre en considération l’analgesie post opératoire
Habitudes du médecin anesthésiste
Préférence du patient bien informé dès la C.A
En pratique
Durée moyenne de l’intervention : 120 min
DD
Rachianesthésie + bloc fémoral continu (préopératoire)
complications
Per-opératoire : RAS
Post-op immédiat : lâchage de garrot = hypotension
Saignement
Hypovolémie relative
embolisation
Anticipation par un remplissage adéquat
Cas clinique
À H3 post opératoire
TA=65/45 , Fc =120
Polypnée , SpO2 =78%
GCS = 13
Redon = 250ml, pansement propre.
Diagnostic ?
Syndrome du ciment biologique
Retardée au cours de la PTG : entre le dégonflage du garrot et H6 postopératoire.
Embolie au ciment.
Tableau clinique Hypotension
Tachycardie, trouble du rythme
Trouble de conscience
Hypoxie
Arrêt cardiaque
Grade 1: Hypoxie modère Spo2 > 88%
Chute tensionnelle < 20% de la PA de référence
Grade 2 : Hypoxie sévère SpO2< 88%
Chute tensionnelle > 40%
Trouble de la conscience.
Grade 3 : Etat de choc nécessitant une réanimation active.
Anticipation avant lâchage du garrot (PTG) et au moment de la cimentation PTH.
Oxygène pur
Corriger toute hypovolémie.
conclusion
Chirurgie propre : recherche d’infection preoperatorie et antibioprophylaxie adapte
Se fait avec mise en place de garrot pneumatique : recherche des contre indications et précautions d’emploi
potentiel hémorragique modéré post opératoire : taux d’hemoglobine préopératoire et stratégie d’epargne sanguine
Se fait avec utilisation de ciment biologique : recherche d’HTAP préopératoire
Douleur post opératoire importante : stratégie de prise en charge de l’analgesie post operatoire.
Chirurgie fonctionnelle : évaluation bénéfice risque