Modèle d’

ORDRE DE MISSION

EN-TETE DE L’ETABLISSEMENT

M. (nom, prénom) : .................................................................................................................

Fonction dans l’établissement : …………………………...................................................

(préciser si l’enseignant est sous contrat avec le Ministère de l’Agriculture)

est autorisé à se rendre, le (date) : ..........................................

(préciser les dates si le déplacement dure plusieurs jours).

à : ............................................................................................................................................

(préciser le nom et l’adresse de l’entreprise, de l’organisme, du particulier, ou le pays, le cas

échéant, etc..., objet du déplacement).

Pour la mission suivante : .........................................................................................................

(motif du déplacement)

(Eventuellement) :

Il sera accompagné de M..........................................., Fonctions : .........................................

M..........................................., Fonctions : .........................................

etc....

Il utilisera les moyens de transports suivants :

� Véhicule de l’établissement

� Son véhicule personnel � Véhicule personnel de M.............................................…………………………………..

� Transport en commun (préciser) : .....................................................................................

� Autre (préciser) : ..............................................................................................................

Fait à ................................., le .........................

en deux exemplaires originaux *

Le Salarié

Signature

Le Chef d’Etablissement

signature