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Les systèmes de classification de patients - (PCS)

F. KOHLER

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La notion d'activité hospitalière Un hôpital a une activité :

• elle augmente ? Elle diminue ?• elle est coûteuse ? On manque de moyens ?• elle est de bonne qualité• elle répond à un besoin intégré dans la planification régionale ?

Questions dépourvues de sens, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité :• Volume• Coût• Qualité• Planification

DE QUOI ?

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Pourquoi classer les malades hospitalisés ?

Éventail de cas : pour décrire l’activité de soins il est nécessaire de tenir compte des malades pris en charge

Pour chaque cas un processus de prise en charge• Dépend de l'état clinique du patient et de bien

d’autres choses…• Diagnostic : insuffisant• Actes : insuffisant

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Nécessité de classifications multifactorielles

Une maladie est parfois unique et simple mais souvent il y a association de diverses pathologies chez le malade et/ou de complications

Pour une maladie, divers traitements sont possibles D’autres variables influencent la prise en charge :

• L’homme en tant qu’individu• L’environnement de soins (filière, réseau, répartition des

compétences entre ville et hôpital…)• Les conditions de vie du patient (social)

Pour des soins de qualité• Evidence based medicine• Coût/bénéfice• ….

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Les outils permettent : L'analyse des liens entre le type, la sévérité

de la pathologie, les ressources consommées et les résultats du processus de soins• Principe de construction des classifications

Ex en ante Ex post

L'analyse des performances réalisées dans des structures différentes en tenant compte de l'effet de leur éventail de patients• Efficience

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Historique

Professionnal Activity Studies DRG (contrôle de gestion)

• Fetter université de yale En pratique :

• Applications tarifaires Prospective paiement

• Typologie des patients Planification, évaluation

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Objectifs des Systèmes de classification de patients

Systèmes à visée tarifaire• Modulation du budget

• Tarification à la pathologie Applications de gestion

• Analyse et contrôle de gestion Applications qualitatives

• Évaluation, Accréditation

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Systèmes à visée tarifaire But : Allocation équitable des ressources en

tenant compte des besoins des patients en fonction des règles de l’art

Objectif de la classification : Classes homogènes en fonction des ressources utiles. Homogénéité intra-classe, grande différence inter-classe. => Explication de la variance des ressources

Caractérisation de chaque classe : Coût standard par classe

Utilisation : Utilisation externe par le payeur

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Objectifs des Systèmes de classification de patients

Systèmes à visée tarifaire Applications de gestion Applications qualitatives

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Application de Gestion Analyse des ressources utilisées en volume et en

valeur.• Analyse et contrôle de gestion

Budgétisation des unités de soins.• Contractualisation interne

Stratégie de développement d'unités nouvelles• Stratégie, simulation, détermination du point mort

Etudes comparatives des médecins/des structures sur le plan des coûts

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Objectifs des Systèmes de classification de patients

Systèmes à visée tarifaire Applications de gestion Applications qualitatives

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Applications qualitatives

Evaluation de la qualité des soins :• Des moyens

• Des pratiques médicales

• Des résultats Utilisation Review Quality Assurance

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Quelle variable à expliquer ?

Dépend de l'objectif• Coût

• Qualité des soins Taux de mortalité Taux de ré hospitalisation à 2 mois Degré de dépendance Avant/après

Disponible • Directement

• Indirectement (durée de séjour / coût)

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Variables explicatives ou critères de classification

Critères dont l'agencement va permettre de définir des classes

Dépendent des objectifs• Symptômes, diagnostic, âge, sexe,

procédures... Relation pré-supposée avec la

variable à expliquer

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Le Processus de changement et les acteurs

Changement orienté de haut en bas : <<la carotte et le bâton>>

Changement orienté de bas en haut : fondé sur des valeurs culturelles et éthiques communes• Formation

• Persuasion

• Argumentation rationnelle

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Système de classification de patients : Méthodes

Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Méthodes de construction

Ex ante : détermination par consensus a priori par des experts des classes• Exemple : construction d’une 306

Le bureau des méthodes à déterminé que cette voiture représente 1 classe qui nécessitte 392 boulons de 14 - 1,245 tonnes de tôle….

Ex post : détermination par analyses statistiques• Utilisation de méthodes de

classifications/segmentation

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Modèle conceptuel Pas de modèle conceptuel : Mise en tableau

de la CIM, Medisgroup Modèle frustre faisant jouer un rôle

déterminant à un élément particulier : le diagnostic principal dans le cas des DRG ou GHM

Modèle complexe :• Disease Staging, • Patient Management Category (PMC),

Effeuillage progressif (EFC)• Computerized Severity Index

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Axes de la classification

Pathologie Processus Résultats

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Typologies des classification

Monoaxiale : • CIM, Disease Staging (pathologie)

Multiaxiale :• Pathologie + Processus : DRG,

PMC

• Pathologie + Processus + Résultats : Medisgroup CSI

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Origine et type de données Niveau stratégique

• politique globale des (de la) structure(s) ex.: taux de mortalité bruts, satisfaction des patients, pénétration régionale...

Niveau gestionnaire• Budgétisation des services basée sur le case mix...

Source de données : RSS, THS, RIS

Niveau des processus de prise en charge de chaque patient• Données plus fines.

Source de données : dossier médical standardisé codé

Niveau de l'expertise clinique et de l'évaluation scientifique• Enquête spécifique

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Type de collecte

Un recueil à chaque contact entre patient et structure

Un recueil sur une période :• Période de temps fixe

• Épisode pathologique

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Fréquence et chronologie du recueil

Moment du recueil : • A l'entrée

• A la sortie

• Répété au cours du séjour Fréquence du recueil

• En continu

• Coupe transversale

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Système de classification de patients : Méthodes Méthodes de construction Modèles conceptuels Axes de classification Origine et type de données requises Type de collecte Fréquence et chronologie du recueil Utilisation et temporalité de l'analyse

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Type d'analyse et temporalité

de l'analyse Analyse rétrospective de l'activité : contrôle de gestion, comparaison dans le temps et l'espace

Évaluation en temps réel : • Nécessite plusieurs recueils au cours du

séjour

• Assurance qualité

• Contrôle de gestion en temps réél

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Efficience des données utilisées Validité Performances Coût/efficacité du système

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Validité Validité du contenu Validité de contexte Validité prédictive Validité discriminante

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Performances Sensibilité Spécificité Concordance inter juges Concordance intra juge Intérêt de l'automatisation

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Coût efficacité du système Collecte et traitement des données =

coût Efficacité par rapport à l'objectif Flexibilité Acceptabilité

• Dépend de l'adhésion des utilisateurs à la logique du système, et dépend du fait que les utilisateurs doivent être persuadés de l'utilité

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Carotte - bâton ou ... Expliciter les hypothèses sous-

jacentes au système Impliquer les acteurs dans la mise en

place et l'évolution du système

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Validité de la Représentation Illusion

Appropriation

Vision isolée / globale Les deux infinis