Post on 03-Apr-2015
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Faculté de Médecine Paris 7 - Denis DiderotDépartement de FMC
LES TUMEURS DE LA PROSTATE
Professeurs Vincent DELMAS
et Alain EDDI
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TUMEURS DE LA PROSTATE ( ADENOME - CANCER )
Quelles questions vous posez-vous ?
Module 1 : Diagnostic de l’hyperplasie bénigne de la
prostate (HBP)
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La prostate: qu’est-ce que c’est ?
C ’est :
– une glande sexuelle secondaire de l’homme,
– située dans le pelvis,
– de la forme d’une châtaigne (15-20g),
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La prostate: qu’est-ce que c’est ?
C ’est :
– une glande sexuelle secondaire de l’homme,
– située dans le pelvis,
– de la forme d’une châtaigne (15-20g),
– de structure complexe = les zones (Mac Neal).
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Les zones de Mac Neal
K
HBP
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ECHOGRAPHIE PROSTATIQUE
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La prostate : où est-elle ?
- dans le pelvis (petit bassin)
- elle entoure le carrefour urogénital (urèthre
prostatique) :
rôle sur la continence et la
sexualité
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La prostate : que fait-elle ?
- Excrétion : sperme
PSA, Zn, Bicarbonates,
Phosphatases Acides,…
- Sécrétion : PSA
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L’éjaculat (2-6ml)
• Éjaculat = spermatozoïdes + plasma génital– Le plasma génital est composé à :
• 70% par sécrétions des vésicules séminales• 10% par sécrétions des testicules – épididyme• 20% par le liquide prostatique
• Éjaculation (dans l’ordre) = liquide prostatique, spermatozoïdes, liquide des vésicules séminales « artillerie - infanterie - intendance »
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II - Qu’appelle-t-on un adénome de la prostate ?
Il faut distinguer :
- l’ HBP microscopique
- l’ HBP macroscopique
- l’ HBP clinique
KCanaux éjaculateurs
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PRÉVALENCE (%) de l’ HBP
30 40 50 60 70 80
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PREVALENCE
AGE
HBP microscopique
HBP macroscopique
HBP chirurgicale
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Définition anatomo-pathologique
• C’est un adéno-myo-fibrome – des glandes
– du muscle
– de la fibrose
• Ce n’est PAS une Hypertrophie (bénigne) de la
prostate
• C’est une Hyperplasie bénigne de la prostate
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Facteurs favorisants de l’HBP ?
- Ethniques ?- Environementaux ?- Alimentaires ?- Habitudes sexuelles ?- Tabac ?- …
- Un facteur favorisant + + + : l’AGE !
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Quels sont les signes d’appel d’un adénome de la prostate ?
Troubles mictionnels
classés en :
- signes irritatifsirritatifs = pollakiurie, impériosités
- signes obstructifs obstructifs = dysurie, rétention
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Quels sont les examens cliniques d’un adénome ?
Il n’y en a qu’un !
le T.R.
augmentation de volumelisse, régulière, souple, indolore
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Le T.R.
- pour qui ? = troubles mictionnels
- quand ? = avant tout examen complém.
- que rechercher ?
volume : perte du sillon médian
consistance : élastique
- quelle position ?
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T.R en décubitus dorsal
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T.R en genu pectoral
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Quel est le bilan minimum devant un adénome suspecté sur la clinique ?
- imagerie : échographie urinaire
- biologie : PSA
Créatininémie
ECBU
- (débitmétrie) : débit maximum / résidu
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Bilan Minimum
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1 - l’échographie
Pourquoi ? Bilan morphologique de l’appareil urinaire, recherche de résidu
Comment ?par voie abdominale/endo rectale
Combien ?(56,70€/70-80€)
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Ce que je dois rechercher dans un compte-rendu d’échographie
Rein :- absence de calcul, de tumeur du parenchyme rénal
- absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles
Vessie :- muqueuse régulière : pas de T.V.
- absence de calcul
- résidu post mictionnel : !! résidu induit
Prostate :– volume, en cc ou en gr (nle < 20)
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2 - Le PSA : nle < 4 ?
- PSA en dessous de la normale : n ’élimine pas un cancer
- PSA élevé (jusqu’à 5 fois) : ne signifie pas un cancer (adénome, prostatite)
- PSA intermédiaire (x 2 ; x 3) PSA libre / PSA total : < 10 % = cancer
> 20 % = adénome > 10 et < 20 % = ?
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3 - La Créatininémie
Pourquoi ?– reflet de la fonction rénale
– important en cas de rétention vésicale incomplète (retentissement sur le haut appareil)
– 1,40 €
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4 - l’E.C.B.U.
Pourquoi ?– rechercher une autre pathologie devant :
• une hématurie• une leucocyturie• la présence de germes
– 22,00 € (avec ATB)
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5 - La débitmètrie
Pourquoi ?- quantification de l’obstruction
Où ?- tout urologue possédant un débitmètre
Comment ?- uriner dans un entonnoir couplé à un enregistreur de débit
Combien ?- 14,20€, (non facturable avec un C/ CS)
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La débitmétrie : interprétation
• Le débit maximum urinaire doit être > 15 ml/sec
pour un volume uriné > 150 ml,
• mais il décroît avec l’âge même sans obstacle
(faiblesse du detrusor).
• Allure de la courbe.
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LES PIÈGES DIAGNOSTICS
Rechercher les signes :
associés : hématurie, fièvre
ou
dissociés : irritatifs - obstructifs
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1 - Troubles mictionnels + Hématurie(macro ou micro)
Eliminer une tumeur de vessie
- ECBU : hématies +++- Echographie- Cytologie urinaire : + (G3)- Cystoscopie / Fibroscopie
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2 - Troubles mictionnels + Fièvre
Prostatite
- brutalité d’installation- T.R. - ECBU- PSA
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3 - Dysurie prédominante
Rétrécissement de l’urèthre
- Antécédent d’uréthrite, de sondage
- Débitmétrie : tracé plat- Cysto-uréthrographie rétrograde et mictionnelle
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4 - Dysurie et Pollakiurie :seulement adénome ?
En fait un diagnostic à éliminer :
Le CANCER de la prostate
- T.R.
- PSA
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Les pièges diagnosticsLes pièges diagnostics
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Module 2
Traitements de l’hyperplasie
bénigne de la prostate (HBP)
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• A - Traitements médicaux
• B - Traitements chirurgicaux
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1. Inhibiteurs de la 5 réductase
2. bloquants
3. Extraits de plantes
A - Traitements médicaux
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1 - Inhibiteurs de la 5 réductase
Finastéride : CHIBRO-PROSCAR ® Dutastéride : AVODART ®
AVANTAGES :- réduction du volume prostatique (1/3 en 18 mois; si prostate > 60g)- des R.V.C.
- des hématuries liées à adénome
INCONVENIENTS : - troubles sexuels : éjaculation, érection
de moitié du PSA
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2 - bloquants
alfuzosine : URION®, XATRAL®,
doxazosine : ZOXAN®
tamsulosine : JOSIR®, MECIR®, OMEXEL®, OMIX®
térazosine : DYSALFA®, HYTRINE®
silodosine : SILODYX®, UROREC®
AVANTAGES - effet rapide
- amélioration dysurie
INCONVENIENTS- hypo TA (20 %) (alfusosine, doxazosine) => urosélectivé (tamsulosine)
- éjaculation rétrograde (10%) (tamsulosine), 20% (silodosine)
- échappement thérapeutique (alfuzosine)
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3 - Extraits de plantes
pygeum africanum : TADENAN®
serenoa repens : PERMIXON®
AVANTAGES
- Aucune contre-indication
- Aucun effet secondaire
INCONVENIENTS - Aucun (allergie, interactions médicamenteuses)
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Quel(s) médicament(s) choisir ?
HBP = Adéno Myo Fibrome
ADENO = Epithélium glandulaire finastéride, dutastéride
serenoa repens
MYO = Musculeuse prostatique et uréthral bloquants
FIBROME = Fibrose prostatique/vésicale pygeum africanum
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1 - CLASSIQUES (traitements de référence)– RTUP (résection trans urétrale de prostate)– Adénomectomie
2 - EN EVALUATION– Laser holmiun
– TUNA (Trans-Urethral Needle Ablation)
– Thermothérapie
– Cryothérapie
B - Traitements Chirurgicaux
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1 - RTUP
AVANTAGES - exérèse du tissu adénomateux
- pas d ’incision
- hospitalisation courte
INCONVENIENTS - exérèse partielle
- hémorragie
- sténose urétrale (2 %)
- incontinence (0.5 %)
- éjaculation rétrograde (90 %)
BENEFICE + +
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Endoscopie de l’urétre de l’homme
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La RTUP
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La RTUP
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2 - Adénomectomie
AVANTAGES - exérèse de tout le tissu adénomateux
- le meilleur résultat fonctionnel à long
terme
INCONVENIENTS - incision sus pubienne
- hospitalisation (8 jours)
- éjaculation rétrograde (100 %)
BENEFICE + + +
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Conséquences sexuelles de la chirurgie de la prostate
ERECTION = fonction de l’âge
EJACULATION = rétrograde
LIBIDO = inchangée ?
ORGASME = modifié
INFORMER LE PATIENT + + +
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1- Relatives
- symptômes = gêne
- retentissement = résidu (R.V.I.)
- score symptômes IPSS (8-18-35)
2 - Absolues
- complications = - rétention (R.V.C.)
- adénomite
- insuffisance rénale obstructive
Indications thérapeutiques
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Evaluation des troubles mictionnels
= les « scores symptômes »
Objectivité ?
Questionnaire auto administré.
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Score IPSS
International Prostate Score Symptom (IPSS)« Au cours du dernier mois écoulé… »
• 4 symptomes irritatifs
• 3 symptomes obstructifs
Total de 0 à 35
-[1 qualité de vie]
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Qu’est ce qu’on fait de ces scores ?
IPSS
• ABSENTION 0 à 8
• Tt MEDICAL 9 à 18
• Tt CHIRURGICAL > 18
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- SF = PKN < 2dysurie modéréepas de fuite urinaire
- TR = quelque soit le volume- Echo = pas de résidu vésical - DM 15 ml/sec- IPSS 8
A - Abstention
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Règles hygiéno-diététique
Surveillance annuelle : clinique.
A - Abstention - Quelle surveillance ?
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- SF = PKN > 2Dysurie modéréePas de fuites urinaires
- Echo = Résidu vésical < 100 ml
- DM = 10 - 15 ml/sec
- IPSS = 9 - 18
B - Traitement médical
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- bloquants = attention aux risques d’hypoTA et d’éjaculation
rétrograde
- inh. de la 5 réductase = si pas de K de la prostate
suspecté, si prostate > 60g
- extraits de plantes = aucune contre-indication
B - Quel traitement médical ?
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- clinique : semestrielle
- biologique (PSA) : annuelle
- échographique : annuelle
B - Traitement médical : quelle surveillance ?
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- SF = gêne fonctionnelle ou sociale
- Echo = présence d’un résidu vésical > 100
ml)
- DM= < 10 ml/sec
- IPSS > 19
C - Traitement chirurgical
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RTUP si prostate < 60 g
si petit diverticule de vessie
si petits calculs de vessie (< à 1 cm)
Adénomectomie si prostate > 60 g
si calculs vésicaux associés
si volumineux diverticule de vessie
Laser si prostate < 60g et pas de tt AVK
C - Quel traitement chirurgical ?
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C - Complications de la chirurgie
RTUP hémorragie infection incontinence
Adénomectomie hémorragie infection incontinence
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D - Incontinence urinaire après chirurgie
Deux mécanismes :- hyperactivité vésicale (30 %) : infections, détrusor- lésions sphinctérienne (< 2 %)
Traitement - infection (ECBU +) = antibiothérapie- détrusor hyperactif = anticholinergiques- lésion sphinctérienne = rééducation,…
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Rapport efficacité / invasitivité-effets indésirables des traitements de l’HBP
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D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP
1 - INFORMER
2 - RASSURER
3 - SURVEILLER
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D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (1)
1 - INFORMER sur les troubles urinaires transitoires et les conséquences génitales
2 - RASSURER : DYSURIE = disparition en quelques jours
POLLAKIURIE = disparition en quelques mois
CONTINENCE = récupération en quelques semaines
INFECTION = ECBU si fièvre ou brûlures mictionnelles
HEMORRAGIE = chute d ’escarres entre le 3e et le 20e jour
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D - Rôle du Médecin Généraliste dans la surveillance après adénomectomie / RTUP (2)
3 - SURVEILLER :
TR et PSA annuel pour surveillance de la coque prostatique (K)
DYSURIE : réapparition = Sténose uréthrale
POLLAKIURIE : réapparition = Repousse adénome HEMATURIE : au delà de 3 mois = Cancer de vessie ?
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Nous vous remercions
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Récréation urologique
1 - L ’origine du mot « sonde » vient de :
A - Tube
B - Explorateur
C - Mer
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Récréation urologique
2 - Le mot « urines » est dérivé de :
A - Urée
B - Or
C - Ru (petit ruisseau)
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Récréation urologique
3 - Quelle phrase célèbre prononça l ’empereur
Vespasien pour faire payer les urinoirs publiques ?
A - L ’argent n’a pas d’odeur
B - Le besoin n’attend pas
C - Les petits ruisseaux font les grandes rivières
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PSA : seuil de décision
• Au seuil de 4ng/ml pour le diag. de K :– Sensibilité 75%
– Spécificité : 90%
• En dépistage individuel, parmi les personnes qui ont un PSA total > 4ng/ml :– VPP : 30%
– VPN : 90%
= 4ng/ml de PSA sérique total= 4ng/ml de PSA sérique total
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PSA : à quelle fréquence ?
• Si < 4ng/ml : ne pas effectuer avant un délai de 1 an un nouveau dosage
• Si < 2ng/ml : pas avant 3 ans