Coxarthrose

La hanche rappel anatomique(voir chapitre généralités)

Le bourrelet cotyloïdien

Lésion du bourrelet(résection au cours d’une arthroplastie)

Les lésions du bourrelet sont mieux connues depuis l’arrivée de l’IRM et surtout de l’arthroscopie qui permet de les décrire et de les

régulariser, comme les lésions méniscales au genou

Coxarthrose = usure des cartilages

• Processus dégénératif local : vieillissement et usure du cartilage

– indépendant de toute infection– de toute réaction allergique – ou de tout désordre métabolique systématisé

• Différent de la Coxite infectieuse Coxite inflammatoire

• Coxarthroses primitives : 50 %

• Coxarthrose secondaires– Post-traumatiques (fractures du col, du cotyle, luxations)

– Déformations acquises (coxa plana, épiphysiolyse, ostéonécrose)

• Coxarthrose sur malformation luxante : 40 %– Dysplasie simple

• Du cotyle : couverture insuffisante, obliquité du toit insuffisante• Du fémur : coxa valga

– Subluxation– Luxation vraie

• Malformation protrusive

Étiologies

La Douleur

• D0 • D1 : Douleur de temps en temps• D2 : Douleur fréquente• D3 : Douleur à la marche• D4 : Douleur au repos• D5 : Douleur la nuit

Symptomatologie

• Flexion conservée longtemps• Défaut d’extension (flexum)• Abduction et adduction limitées précocément• Disparition précoce de la Rotation Interne

Diminution des amplitudes

Analyser la marche pour dépister une boiterie

Marche équilibrée BoiterieSymétrie

Bassin horizontal

Attitudes vicieuses

• Flexum (sollicitation lombaire)• Abduction ou Adduction vicieuses• Rotation externe vicieuse

Attitudes vicieuses

La raideur en abduction Abduction vicieuse par des ostéophytes

simule un allongement

La raideur en adduction simule un raccourcissement

Attitudes vicieuses

Raideur en flexion (flexum) Marche en “salutation”

Lordose compensatrice

Attitudes vicieuses

Inégalité des membres inférieurs

(Liée à l’usure ou à une déformation causant l’arthrose)Analyser le retentissement sur la colonne lombaire

Faire radio du bassin avec compensation

Flexum créant une hyperlordose lombaire Correction en flexion

Hyperextension

Flexion Abduction Adduction

Usure = Pincement de l’interligne

Hanche normale Coxarthrose

Radiologie

Les signes radiologiques de la coxarthrose

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Coxarthrose polaire supérieure

Pincement

Coxarthrose centrale et postérieure

sur une conformation en coxa vara et retrorsa

Pincement

Evolution d’une coxarthrose centrale : protrusion

Coxa profunda

Pincement

Coxa profunda

Coxarthrose destructrice rapide

Pincement

Coxarthrose sur dysplasie

Pincement

Géodes

Géodes

Géodes

Géodes

Grosse géode du toit du cotyle : forme pseudo tumorale

Tête fémorale réséquée au cours d’une arthroplastie

Enorme géode remplie de liquide muccoïde

Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide

Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide

2000 2002

Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale

Diagnostic différentiel : Coxite rhumatismale

Diagnostic différentiel : Coxite laminaire

Destruction des cartilages survenant parfois après traitement chirurgical de la LCH ou d’épiphysiolyse

chez l’enfant

Coxarthrose après arthrite

Associations : Coxarthrose et nécrose

Aux 2 hanches, une ostéonécrose étendue avec effondrement de la tête s’accompagne ici de lésions arthrosiques (pincement et ostéophytes)

Associations : coxarthrose et ostéochondromatose

Associations : Coxarthrose et maladie de Paget

Le traitement médical ne peut supprimer la douleur que de façon temporaire :

–Médicaments–Chondroprotecteurs– Infiltrations - viscosupplémentation –Physiothérapie–Diminution du poids et de l’activité

…. n’ont qu’une action symptomatique !

Traitement de la coxarthrose

Traitement chirurgical de la coxarthrose (en dehors de l’arthroplastie totale)

• Les butées • Les ostéotomies du fémur

– Translation– Varisation– Valgisation

• Les ostéotomies du bassin

L’examen clinique permet d’évaluer la torsion du fémur et la position du membre

Rétrotorsion : marche en RE

Antétorsion : marche en RI

Torsion normale (12°)

(voir chapitre spécial Morphotypes des membres inférieurs)

On peut avoir recours au scanner pour mesurer précisément les anomalies d’antéversion du col

Scanner : 2 coupes dans la hanche et une dans le genou

Rétrotorsion Antétorsion

Les ostéotomies de rotation du fémur sont proposées en cas d’anomalies de la torsion fémorale

(antétorsion fémorale excessive surtout)

En cas d’antétorsion excessive (ici 41° au lieu de 12°-15°) on peut proposer une ostéotomie de rotation (de préférence sous-trochantérienne) fixée par une ostéosynthèse solide

Coxarthrose - biomécanique

La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M

La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM

Ostéotomie de Mac Murraydestinée aux coxarthroses centrées

Effet antalgique par détente des muscles adducteurs et psoas-iliaque

Ostéotomie de varisation(Pauwels)

L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction.

Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).

Effets de l’ostéotomie de varisation

L’ostéotomie agrandit la surface portante donc diminue les pressions.

On peut passer de pressions de l’ordre de 200 Kg/cm2 à 16 kg/ cm2

• Radiographies dynamiques préalables pour voir si le centrage de la tête et l ’interligne sont améliorés en abduction ou en adduction

Adduction Abduction

Ostéotomie du fémur + butée

Butée associée à une ostéotomie de varisation

Butée associée à une ostéotomie de varisation

Résultat obtenu après 25 ans

Ostéotomies de valgisation(Maquet)

Coxa vara

Indiquée en cas de coxa vara

Traitement chirurgical de l’insuffisance du cotyle

• Les butées : augmentation de la couverture de la tête

• Les ostéotomies du cotyle

Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte

Bon résultat pendant 18 ans

Exemple d’une butée efficace : l’angle CE passe de 10° à 30°

C

E E

Après 18 ans, l’arthrose est devenue douloureuse

Prothèse de la hanche 20 ans après la butée

(qui ne pose pas de difficultés techniques mais nécessite une

régularisation de la butée)

+ 7 ans

Butée du cotyle chez l’adulte

1er cas

2ème cas

+ 6 ans

Autre cas de dysplasie du cotyle

Acétabuloplasties chez l’enfant

Pemberton

Le but est de recouvrir la tête

Ostéotomie du bassin chez l’enfant (Salter)

Ostéotomie sus-cotyloïdienne avec bascule en bas de la partie inférieure et effet d’horizontalisation du cotyle. Stabilisation par un greffon et des

broches

Ostéotomie périacétabulaire(Wagner)

Ici on fait basculer le cotyle en bloc au dessus de la tête en améliorant sa couverture.La fixation est assurée par des broches ou des vis

Ostéotomie du bassin (Chiari)

Ostéotomie horizontale juste au sommet de la tête. Translation du fragment inf. avec la

tête qui ainsi se recouvre

La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP’

CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3P

0stéotomie de Chiari pour une arthrose sur dysplasie du cotyle

0stéotomie de Chiari après 25 années

Les ostéotomies sont surtout proposées aux coxarthroses secondaires (avant l’âge de la

prothèse)

• Dysplasies diverses - Séquelles de LCH• Séquelles des Ostéochondrites primitives• Séquelles d’épiphysiolyse • Séquelles des Fractures• Séquelles des Luxations traumatiques

Coxopathies arthrogènes

La coxa vara est pourvoyeuse de coxarthrose centrale

à tendance protrusive

Usure centrale et postérieure

Coxarthrose sur dysplasie

Coxa valga + insuffisance du cotyle

Coxarthrose avec subluxation

Coxa valga + cotyle dysplasique et tête fémorale subluxée

Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotylesIl aurait été indiqué de faire des gestes de couverture ou des ostéotomies

La tête est maintenant trop déformée et l’arthrose trop évoluée et une prothèse s’imposera à moyen terme

Séquelles de luxation congénitale

Atrophie de la tête et du col sur des Luxations antérieures appuyées

Luxations congénitales hautes

Coxarthrose et séquelles d’ostéochondrite primitive de la hanche

La coxa plana est génératrice de coxarthose

Ostéochondrite et subluxation

Séquelles d’ostéochondrite après réduction d’une LCH

Coxarthrose sur épiphysiolyse

Coxarthrose sur épiphysiolyse

Les ostéotomies de réorientation n’évitent pas toujours l’arthrose puis la prothèse

Épiphysiolyse à 12 ans Prothèse de hanche à 40 ans

Coxarthrose et épiphysiolyse de la hanche

Coxarthrose et séquelles des fractures du col

Coxarthrose sur fracture engrenée en coxa valga

Coxarthrose sur fracture ancienne du cotyle opérée

Prothèse totale de la hanche(Voir chapitre spécial)

Indications des prothèses de la hanche

Toutes les coxopathies déjà citées, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne fonctionnel

Indications des prothèses de la hanche

Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne

Indications des prothèses de la hanche

Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne

Une ostéotomie de valgisation n’est plus

possible à 65 ans !

Indications des prothèses de la hanche

Coxarthrose d’un style très particulier !…..

Indications des prothèses de la hanche

Toutes les coxopathies, dès lors qu’il n’y a plus de sphéricité ni d’interligne

Prothèse pour coxarthrose post-traumatique

Fracture du cotyle avec protrusion céphalique incomplètement réduite

Douleurs + raideur et pincement conduisant à une PTH

La tête fémorale a servi de greffe pour reconstruire le fond du cotyle

Après 25 ans : PTH Résultat après 10 ans

Indications des prothèses de la hanche : les anciennes ostéotomies et butées

On peut faire une arthroplastie Bilatérale en un temps

PTH Chez l’adolescent, Indication rare

Epiphysiolyse: échec de fixation: nécrose : 17 ans

Luxation congénitale unilatérale jamais traitée à 26 ans

PTH chez l’adolescent, Indication rare

17 ans PTH + 4 ans

Bonne récupération des mouvements (mais longévité inconnue?)

Fréquence des PTH et PTG

Après 60 ans : 5,2 % des hommes

7,3 % des femmes sont porteurs d’une prothèse

500.000 PTH (Hommes : 75 %)

250.000 PTG

Prothèses posées en France

• 100.000 prothèses en 1992

• 192.884 prothèses posées en 1995– PTH : 81 %– Prothèses intermédiaires : 19 %

• Tiges cimentées : 74 %• Cupules cimentées : 43 %

(Voir chapitre spécial PTH)

Fin

Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité

modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique

d'un geste chirurgical doit comporter :

A Des clichés debout du bassinB Des clichés en abduction et adductionC Des tomographiesD Un cliché en faux profil de LequesneE Une arthrographie

Une jeune femme de 25 ans présente des douleurs de la hanche qui deviennent permanentes mais d'intensité

modérée. Elle a été traitée dans son enfance pour dysplasie de hanche sans luxation. L'étude radiologique dans l'optique

d'un geste chirurgical doit comporter :

A Des clichés debout du bassinB Des clichés en abduction et adductionC Des tomographiesD Un cliché en faux profil de LequesneE Une arthrographie

Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la

hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ?

A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion

B S'accompagne de crampes musculairesC Le premier signe peut-être une douleur localisée au

genouD La boiterie se caractérise par une inclinaison du

tronc vers le côté opposé à la lésionE La limitation douloureuse de la rotation interne de la

hanche est un signe précoce

Toutes ces propositions concernant la symptomatologie de l'arthrose de la

hanche sont exactes, sauf une. Laquelle ?

A La douleur est soulagée par une canne portée du côté opposé à la lésion

B S'accompagne de crampes musculairesC Le premier signe peut-être une douleur localisée au

genouD La boiterie se caractérise par une inclinaison du

tronc vers le côté opposé à la lésionE La limitation douloureuse de la rotation interne de la

hanche est un signe précoce

La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?

A Douleur inguinaleB Douleur dans le genouC Contracture des muscles adducteursD Signe de TrendelenbourgE Position vicieuse en rotation interne

La coxarthrose se manifeste par les signes suivants, sauf un, lequel ?

A Douleur inguinaleB Douleur dans le genouC Contracture des muscles adducteursD Signe de TrendelenbourgE Position vicieuse en rotation interne