« -Nous, les femmes, nous adorons « -Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre les ratés, ils ont besoin de notre

soutien. »soutien. »

Oscar WildeOscar Wilde

Chiururgie de la vergeChiururgie de la vergeMise au pointMise au point

Qui,Quand, Comment ?Qui,Quand, Comment ?

IntroductionIntroduction

Une chirurgie de spécialisteUne chirurgie de spécialiste Une chirurgie d ’une grande diversitéUne chirurgie d ’une grande diversité Une chirurgie fonctionnelleUne chirurgie fonctionnelle Une chirurgie exposéeUne chirurgie exposée

IntroductionIntroduction

Huit entités pathologiques - le prépuce

- les déformations - la dysfonction érectile

- le traumatisme- l ’ urétre

- la chirurgie carcinologique - la chirurgie du micro pénis - la chirurgie « sexthétique »

Quatre entités anatomiques: - le fourreau

- le fascia de Buck - les corps caverneux - le corps spongieux

Chiururgie de la vergeChiururgie de la vergeMise au pointMise au point

Qui,Quand, Comment ?Qui,Quand, Comment ?

Maladie de LapeyronieMaladie de Lapeyronie

Allongement de vergeAllongement de verge

Implants péniensImplants péniens

COMMENT ?COMMENT ?

Préparation médicalePréparation médicale

Diabète équilibré (Hb glycosylée)Diabète équilibré (Hb glycosylée) Eliminer tout foyer infectieux latent Eliminer tout foyer infectieux latent

(peau,urines,dents…)(peau,urines,dents…) ECBUECBU CS DENTISTECS DENTISTE CS AnesthésieCS Anesthésie Douche bétadinéeDouche bétadinée Rasage en salleRasage en salle

Préparation psychologiquePréparation psychologiqueet Consentement éclairéet Consentement éclairé

AnesthésieAnesthésie ChirurgieChirurgie Risques : infection - mécaniqueRisques : infection - mécanique Fonctionnement prothèseFonctionnement prothèse DésirDésir Donner du plaisir à sa partenaireDonner du plaisir à sa partenaire Possibilités orgasmiques+/-éjaculatoiresPossibilités orgasmiques+/-éjaculatoires

Conduite générale d ’une Conduite générale d ’une interventionintervention

Anesthésie: Anesthésie: locale, loco régionale, généralelocale, loco régionale, générale

Cathétérisme urétrale recommandéCathétérisme urétrale recommandé Bistouri bipolaireBistouri bipolaire Incision: Incision: sillon balano préputial, pénoscrotale, sillon balano préputial, pénoscrotale,

suspubienne, directe sur le fourreau suspubienne, directe sur le fourreau

Eviter garrotEviter garrot Utilité d ’une érection provoquée sur tableUtilité d ’une érection provoquée sur table

Post-opératoire immédiatPost-opératoire immédiat

Pansement compressif 48 heuresPansement compressif 48 heures Douleur : PCADouleur : PCA Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale, Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale, Ordonnance de sortieOrdonnance de sortie

Consultations : S1 à S6 + telConsultations : S1 à S6 + tel

CarteSoins locaux/ IDERepos strict 1 semaineCiflox 2 semainesAntalgiques - Anti-inflammatoires

Remise en routeRemise en routede l ’activité sexuellede l ’activité sexuelle

Information préopératoireInformation préopératoire Préparation psychologique COUPLEPréparation psychologique COUPLE Réapprentissage du désir : « Sensate Réapprentissage du désir : « Sensate

focus »focus » Apprentissage du maniementApprentissage du maniement « Le premier rapport » : > S4-6« Le premier rapport » : > S4-6 SuiviSuivi

Le premier rapport...Le premier rapport...

Maniement pompe maitriséManiement pompe maitrisé +/-exercices masturbatoires+/-exercices masturbatoires Après sensate focus 1 : Après sensate focus 1 : DESIRDESIR +/-CS Sexologue+/-CS Sexologue Lubrifiant systématiqueLubrifiant systématique Eviter certaines positions Eviter certaines positions Suivi rapproché : M1-M3-A1..Suivi rapproché : M1-M3-A1..

COMMENT ?COMMENT ?Maladie de LapeyronieMaladie de Lapeyronie

Méthodes 1

• Techniques négligeant la plaque :

plicature

excision suture

incision suture

• Techniques s ’intéressant à la plaque :

incision greffe

excision greffe

• Combinées

incision greffe + excision suture

La ConvexitéLa Convexité

La ConcavitéLa Concavité

Les 2Les 2

Technique « Incision-Suture »

Techniques« Excision-Suture »

Techniques impliquantla plaque

Incision-Redressement

Excision-Redressement

Un exemple Un exemple de de

Chirurgie complexe Chirurgie complexe pour pour

Maladie de LapeyronieMaladie de Lapeyronie

Erection provoquéeErection provoquée

IncisionIncision

Fascia de BuckFascia de Buck

Dissection du FasciaDissection du FasciaURETRE

BANDELETTES

NEURO-SENSITIVES

ISOLEMENT DU FASCIA SUR ISOLEMENT DU FASCIA SUR LACLAC

EXCISION DE LA PLAQUEEXCISION DE LA PLAQUE

EXCISION DE LA PLAQUEEXCISION DE LA PLAQUE

EXCISION DE LA PLAQUEEXCISION DE LA PLAQUE

Tissus caverneux

Albuginée

PLASTIE DE PLASTIE DE RECOUVREMENTRECOUVREMENT

UROPATCH

PLASTIE DE PLASTIE DE RECOUVREMENTRECOUVREMENT

PLASTIE DE PLASTIE DE RECOUVREMENTRECOUVREMENT

SUTURE DU FASCIASUTURE DU FASCIA

FIN FIN D ’INTERVENTIOND ’INTERVENTION

COMMENT ?COMMENT ?Implants péniensImplants péniens

Les Implants PéniensLes Implants Péniens

- prothèses semi rigides- prothèses semi rigides

- prothèses gonflables- prothèses gonflables

- implants souples- implants souples

Prothèse semi rigideProthèse semi rigideProthèse semi rigideProthèse semi rigide

prothèses gonflablesprothèses gonflablesprothèses gonflablesprothèses gonflables

Un exemple Un exemple de de

d ’implantation d ’implantation d ’une d ’une

Prothèse gonflable Prothèse gonflable (deux compartiments)(deux compartiments)

Préopératoire immédiatPréopératoire immédiat

Douche bétadinéeDouche bétadinée Rasage en salleRasage en salle Décubitus dorsal (jambes légèrement Décubitus dorsal (jambes légèrement

écartées)écartées) 2 tables2 tables Antibioprophylaxie (céphalosporines)Antibioprophylaxie (céphalosporines)

Installation - ExpositionInstallation - Exposition Sondage vésical stérileSondage vésical stérile

Incision pénoscrotaleIncision pénoscrotale

+/- cadre Scott+/- cadre Scott

Préparation corps caverneux Préparation corps caverneux (1)(1)

Fils tracteursFils tracteurs Cavernotomie longitudinaleCavernotomie longitudinale Irrigation solution antibiotiqueIrrigation solution antibiotique +/-Biopsie tissu caverneux+/-Biopsie tissu caverneux

Préparation corps caverneux Préparation corps caverneux DilatationDilatation

Amorce ciseaux avec décollement albuginée Amorce ciseaux avec décollement albuginée latérale et postérieurelatérale et postérieure

Bougies de Hegar : 13 mmBougies de Hegar : 13 mm Symétrie ( <1cm ) - Vérifier absence de Symétrie ( <1cm ) - Vérifier absence de

perforationperforation +/- Otis - Dilatateurs spéciaux (fibrose++)+/- Otis - Dilatateurs spéciaux (fibrose++)

POMPEPOMPE Confection loge / 2 doigts Confection loge / 2 doigts

Compresse Compresse + AB + AB 2 doigts intradartos

juste après incision

FermetureFermeture

Enfouissement des tubuluresEnfouissement des tubulures Pas de drainagePas de drainage Fermeture 3 plans résorbablesFermeture 3 plans résorbables Laisser implant semigonfléLaisser implant semigonflé Pansement non (légèrement) compressifPansement non (légèrement) compressif

COMMENT ?COMMENT ?Alllongement de vergeAlllongement de verge

Ce qui ne marche pas: Ce qui ne marche pas:

– les androgènes per cutanés ou les androgènes per cutanés ou par voie généralepar voie générale

– les injections sous cutanées de les injections sous cutanées de graisse (récidive) ou de produits graisse (récidive) ou de produits organiquesorganiques

Ce qui est très risqué:Ce qui est très risqué:

la mise en place la mise en place De prothèses péniennesDe prothèses péniennesD’implants souplesD’implants souplesD’implants de toutes sortesD’implants de toutes sortes

Ce qui peut être proposéCe qui peut être proposé

– amaigrissement +/- liposuccion du amaigrissement +/- liposuccion du bourrelet graisseux sous pubienbourrelet graisseux sous pubien

– Correction d’une palmure Correction d’une palmure (plastie en Z)(plastie en Z)

– désenfouissementdésenfouissement– l ’allongement chirurgical par section du l ’allongement chirurgical par section du

ligament suspenseur et plastie cutanéeligament suspenseur et plastie cutanée aucune étude sérieuseaucune étude sérieuse gain de 1,5cm en moyenne ?gain de 1,5cm en moyenne ?

– Combinaison des techniquesCombinaison des techniques

QUI et QUAND ?QUI et QUAND ?Maladie de LapeyronieMaladie de Lapeyronie

Un pari pas toujours gagnant

• Corriger la déformation

• Maintenir une érection et une sensibilité normale

• Eviter la prothèse pénienne

Bases

• But : rétablir une anatomie des corps caverneux compatible avec pénétration

• Problème : nombreuses variantes techniques synonyme de difficulté

• Principe : être économe d ’albuginée et de tissu caverneux sous-albuginéal

Indications : Choix du PatientChoix du Patient

• Déformation : Incompatible avec toute pénétration

• Erection : Normale

• Maladie : Stabilisée (12 à 24 mois)

• Bilan préop. de la déformation+++ : Photo - IIC du statut érectile++ : E.E.N., Autoquestionnaire du statut vasculaire : Pharmaco-échodoppler

Indications : Choix de la Technique

• Si déformation simple et inférieure à 60° : plicature,

incision-plicature excision-suture (Nesbit)

• Si déformation complexe et/ou supérieure à 60° : incision de la plaque-greffe excision de la plaque-greffe

Résultats 1

• 4 critères : Déformation, Raccoucissement, Erection, Sensibilité,

• Très variables selon la technique pour un même auteur

• Très variables selon les auteurs pour une même technique • Très variables pour un auteur sur la même technique

Résultats 2

75% à 80% de résultats satisfaisants75% à 80% de résultats satisfaisants

• Correction de la déformation : Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe

• Racourcissement : Incision greffe- Excision greffe - Plicature -

Nesbit

• Impuissance : Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision

greffe

• Insensibilité : Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision

greffe

QUI et QUAND ?QUI et QUAND ?Impants péniensImpants péniens

AlgorythmeAlgorythme

DFE + FDRorganiques

TTT médicaux

TTT locaux

Echec de TOUT TTT…...1 à 10 %

Choix de l ’Implant pénienChoix de l ’Implant pénien

Déficit physique - IntellectuelDéficit physique - Intellectuel RéinterventionRéintervention Lapeyronie pour certains …Lapeyronie pour certains …

PLÛTOT IMPLANT SEMIRIGIDE

Pelvis geléPelvis gelé

Verge avec longueur « suffisante »Verge avec longueur « suffisante »

Patient informé aspect « semi-flaccide »Patient informé aspect « semi-flaccide »

PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 2 PIECES Type Ambicor

Pelvis libre : 1 seule incisionPelvis libre : 1 seule incision Verge de longueur « limite »Verge de longueur « limite » Patient voulant le mécanisme le plus Patient voulant le mécanisme le plus

proche du « naturel »proche du « naturel » Implant préférentielImplant préférentiel

PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 3 PIECES Type AMS 700

QUI, QUAND ?QUI, QUAND ?Alllongement de vergeAlllongement de verge

Les présentations cliniquesLes présentations cliniques

– le micropénis vrai le micropénis vrai isolé ou associé à des malformationsisolé ou associé à des malformations

– la dysmorphophobiela dysmorphophobie

– le souci de performancele souci de performance– l’angoissé du vestiairel’angoissé du vestiaire

Le micropénisLe micropénis

Petite verge ? :Petite verge ? : – longueur longueur < 6 cm en flaccidité< 6 cm en flaccidité

< 10 cm en érection< 10 cm en érection– circonférence circonférence < 3 cm en flaccidité< 3 cm en flaccidité

< 7 cm en érection< 7 cm en érectionTaille du corps caverneuxTaille du corps caverneux

variationsvariations – inter raciales et inter individuellesinter raciales et inter individuelles– intra individuelle: obésité, froid, anxiétéintra individuelle: obésité, froid, anxiété

Le micropénisLe micropénis

Associé à d ’autres anomaliesAssocié à d ’autres anomalies– hypogonadismehypogonadisme– syndrome polymalformatifsyndrome polymalformatif– Malformation uro génitaleMalformation uro génitale– Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité , Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité ,

anosmieanosmie

isolé, idiopathiqueisolé, idiopathique– bourses, testicules, andrisme: normauxbourses, testicules, andrisme: normaux– déroulement de l ’érection normale mais verge trop déroulement de l ’érection normale mais verge trop

petitepetite– Difficulté d’appareillage des malades neurologiquesDifficulté d’appareillage des malades neurologiques

La dysmorphophobie:La dysmorphophobie:– verge anatomiquement normaleverge anatomiquement normale– cause déclenchante anciennecause déclenchante ancienne– essayer de convaincre l ’homme de sa normalitéessayer de convaincre l ’homme de sa normalité– Maladie psychiatriqueMaladie psychiatrique– prise en charge psychothérapique efficace sur prise en charge psychothérapique efficace sur

l ’angoissel ’angoisse– surtout ne pas opérer sans avis psychiatriquesurtout ne pas opérer sans avis psychiatrique

le souci de performancele souci de performance– le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut

plus longue et plus grosseplus longue et plus grosse– le mettre en garde contre le charlatanismele mettre en garde contre le charlatanisme

L’angoissé du vestiaireL’angoissé du vestiaire

– Contexte non psychiatriqueContexte non psychiatrique

– Vie sexuelle normaleVie sexuelle normale

– Relation Père – fils et éducationRelation Père – fils et éducation

– Surtout ne pas opérer sans avis Surtout ne pas opérer sans avis psychiatriquepsychiatrique

Les questions qui se posentLes questions qui se posent

Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on implante des prothèses mammaires ?implante des prothèses mammaires ?

Des mensurations « correctes » sont elles Des mensurations « correctes » sont elles suffisantes pour éconduire la demande ?suffisantes pour éconduire la demande ?

Existe t-il des études sérieuses publiées sur les Existe t-il des études sérieuses publiées sur les techniques et les résultats ?techniques et les résultats ?

Comment s’en sortir en pratique ?Comment s’en sortir en pratique ?

La consultation pour allongement La consultation pour allongement de verge sans micropénis vraide verge sans micropénis vrai

Angoisse profonde et réelle du patientAngoisse profonde et réelle du patient

Aider à verbaliser la demandeAider à verbaliser la demande

Écoute attentive et bienveillanteÉcoute attentive et bienveillante

Plainte la plus fréquente: Plainte la plus fréquente: – Taille de la verge en érection satisfaisanteTaille de la verge en érection satisfaisante– Taille de la verge en flaccidité insuffisanteTaille de la verge en flaccidité insuffisante

Les régles de baseLes régles de base

Ne jamais se presserNe jamais se presser pour opérer même un vrai pour opérer même un vrai micropénismicropénis

En cas de verge sub normaleEn cas de verge sub normale– Essayer de convaincre l’homme de sa Essayer de convaincre l’homme de sa

normaliténormalité– Éliminer une dysmorphophobie grave par un Éliminer une dysmorphophobie grave par un

avis psychiatrique systématiqueavis psychiatrique systématique– Informer du charlatanisme de certains Informer du charlatanisme de certains

praticienspraticiens

Malgré tous vos effortsMalgré tous vos efforts

Le malade revient régulièrement et sa Le malade revient régulièrement et sa demande est constantedemande est constante

Le psychiatre assure que l’allongement Le psychiatre assure que l’allongement pourrait se justifier sur le plan psychologique pourrait se justifier sur le plan psychologique et que la psychothérapie ne peut débuter et que la psychothérapie ne peut débuter qu’après la chirurgie !qu’après la chirurgie !

Cependant son pénis ne vous paraît pas si Cependant son pénis ne vous paraît pas si petit que cela !petit que cela !

Il faut vous décider !Il faut vous décider !

Vous décidez d’opérer !Vous décidez d’opérer !

Un dossier cliniqueUn dossier clinique parfait sur le plan scientifique et parfait sur le plan scientifique et médicolégalmédicolégal

Une information limpideUne information limpide du patient, du médecin traitant et du patient, du médecin traitant et si possible de la partenairesi possible de la partenaire– sur les techniquessur les techniques– Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en

longueurlongueur– Les risques de déceptionLes risques de déception– Les risques sur l’érection et les complications post opLes risques sur l’érection et les complications post op– Perte de la verticalitéPerte de la verticalité

Des documents signésDes documents signés

ConclusionsConclusions Une chirurgie de spécialisteUne chirurgie de spécialiste

Un large éventail d ’entités pathologiquesUn large éventail d ’entités pathologiques

Un large éventail de techniques Un large éventail de techniques

chirurgicaleschirurgicales

Une chirurgie « exposée »Une chirurgie « exposée »

Idées clésla maladie de Lapeyronie

• Des Indications difficiles et rares : 10% des patients en moyenne dans la littérature • Un Choix technique difficile : Aucune technique infaillible Expérience personnelle fondamentale • Un challenge difficile: Corriger sans Affaisser ni Insensibiliser

L ’Urologue L ’Urologue doit croire à la techniquedoit croire à la technique L ’Urologue L ’Urologue doit proposer la techniquedoit proposer la technique aux aux

BONS PATIENTS (bonne indication)BONS PATIENTS (bonne indication) L ’Urologue L ’Urologue doit donner TOUTES les doit donner TOUTES les

informations nécessairesinformations nécessaires L ’Urologue doit laisser un L ’Urologue doit laisser un délai de réflexiondélai de réflexion L ’Urologue doit décider avec le L ’Urologue doit décider avec le couplecouple L ’Urologue L ’Urologue doit s ’aider d ’un Sexologue si doit s ’aider d ’un Sexologue si

besoinbesoin

Idées clésIdées clésles implants péniensles implants péniens

Idées clésIdées clésles implants péniensles implants péniens

Le patient Le patient doit faire le deuil de sadoit faire le deuil de sa

sexualité antérieuresexualité antérieure

Le patient Le patient doit décider du « bon moment » doit décider du « bon moment » avec sa partenaireavec sa partenaire

Le patient Le patient doit intellectuellement dissocierdoit intellectuellement dissocier Désir - Erection - OrgasmeDésir - Erection - Orgasme

Idées clésIdées clésl ’allongement de vergel ’allongement de verge

L’allongement pour micropénisL’allongement pour micropénis est justifiéeest justifiée. Les . Les précautions médicolégales restent indispensablesprécautions médicolégales restent indispensables

Redoubler de prudence Redoubler de prudence chez l’angoissé du vestiairechez l’angoissé du vestiaire

Lourdeur de la Lourdeur de la prise en chargeprise en charge de ce type de demande de ce type de demande

En attendant des études sérieuses, En attendant des études sérieuses, rester prudentrester prudent et ne et ne pas opérer qu’un ou deux cas par anpas opérer qu’un ou deux cas par an

« Il faut s’envoyer en l’air……..car nos « Il faut s’envoyer en l’air……..car nos orgasmes sont des défis, lancés au monde orgasmes sont des défis, lancés au monde entier! »entier! »

Wendy DELORMEWendy DELORME