АнестезияАнестезияв специальных разделах в специальных разделах

хирургии:хирургии:эндовидеохирургические эндовидеохирургические

вмешательствавмешательства

• Ранние опыты – в основном диагностикаРанние опыты – в основном диагностика• Philippe Mouret, 1987 –Philippe Mouret, 1987 – лапароскопическая лапароскопическая

холецистэктомияхолецистэктомия• «Малоинвазивная хирургия» - ?...«Малоинвазивная хирургия» - ?...• Специфические проблемыСпецифические проблемы

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ

• Операционное положениеОперационное положение• Избыточное давление под диафрагмойИзбыточное давление под диафрагмой• Абсорбция СОАбсорбция СО22 из операционного из операционного

пространствапространства

ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ

• Увеличение работы дыханияУвеличение работы дыхания• Инверсия зон Инверсия зон J. WestJ. West• «Ломка» нормальных отношений «Ломка» нормальных отношений V/QV/Q

ОПЕРАЦИОННОЕ ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛОЖЕНИЕПОЛОЖЕНИЕ

• Нарушение механики дыханияНарушение механики дыхания• Снижение ФОЕСнижение ФОЕ• Возможно формирование ателектазов!Возможно формирование ателектазов!

ИЗБЫТОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ ПОД ДИАФРАГМОЙПОД ДИАФРАГМОЙ

• Нарушения механики дыхания меньше, но…Нарушения механики дыхания меньше, но…• На пути газа нет анатомических барьеров!На пути газа нет анатомических барьеров!• Торакоцервикальная эмфиземаТоракоцервикальная эмфизема• Тампонада средостенияТампонада средостения• «Обструктивный шок»?«Обструктивный шок»?• Газовая эмболияГазовая эмболия

КАРБОРЕТРОПЕРИТОНЕУМ

• Нет альтернатив!Нет альтернатив!• РСОРСО22 = 660 мм = 660 мм Hg Hg +14 +14 мл/мин (мл/мин (H. DeSousa, H. DeSousa,

1987)1987)• Больше ожиданий, чем реальных проблем!Больше ожиданий, чем реальных проблем!• Капнограф дает полную гарантию Капнограф дает полную гарантию

безопасности!безопасности!• Не забывать про «хвост» после десуфляции!Не забывать про «хвост» после десуфляции!

АБСОРБЦИЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

• Обычно примерно на 40%Обычно примерно на 40%• Обусловлен не ростом Обусловлен не ростом R, R, а падением С!а падением С!• Насколько оправдано применение ПДКВ?Насколько оправдано применение ПДКВ?• Вентиляция с управляемым давлением?Вентиляция с управляемым давлением?

РОСТ ПИКОВОГО ДАВЛЕНИЯ

• Исходная сопутствующая патологияИсходная сопутствующая патология• Вид оперативного доступа Вид оперативного доступа • Уровень рабочего давления инсуфляцииУровень рабочего давления инсуфляции• Темп и объем кровопотериТемп и объем кровопотери• Выбор анестезииВыбор анестезииВ целом: «острый опыт», который нужно В целом: «острый опыт», который нужно

пережить!...пережить!...

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

• Основа – оценка риска развития синдрома Основа – оценка риска развития синдрома малого выбросамалого выброса

• АнамнезАнамнез• ЭхоКГ и фракция выбросаЭхоКГ и фракция выброса• РеографияРеография• Функциональные пробы?Функциональные пробы?

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ССС !!

• Рабочее давлениеРабочее давление• Параметры вентиляцииПараметры вентиляции• Волемический фонВолемический фон• Рубеж – от11-12 до 20 мм Рубеж – от11-12 до 20 мм HgHg• Соотношение между ВБД и ДППСоотношение между ВБД и ДПП• Забрюшинные вмешательства – намного спокойнееЗабрюшинные вмешательства – намного спокойнее• Положение Положение Fowler Fowler – риск гиповолемии– риск гиповолемии• Положение Положение Trendelenburg Trendelenburg – обратная ситуация– обратная ситуация

СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА

• В целом – большие кровопотери редки!В целом – большие кровопотери редки!• Во время операции – эмпирический объемВо время операции – эмпирический объем• Затем – изоволемическая дилюцияЗатем – изоволемическая дилюция

КРОВОПОТЕРЯ И ВОЗМЕЩЕНИЕ

• Единственный специфический мониторинг – Единственный специфический мониторинг – давление рабочего газа в полости!давление рабочего газа в полости!

• Неприятность – темное помещений!Неприятность – темное помещений!• Пульсоксиметр абсолютно обязателен!Пульсоксиметр абсолютно обязателен!• Капнограф – очень желателен, хотя и можно Капнограф – очень желателен, хотя и можно

обойтись!обойтись!

МОНИТОРИНГ

• Переход на лапаротомию – 10…15% случаевПереход на лапаротомию – 10…15% случаев• Все как для лапаротомии, но… хуже!Все как для лапаротомии, но… хуже!• Прием всех препаратов продолжать до дня Прием всех препаратов продолжать до дня

операции! операции! • Исключения – диуретики и антикоагулянтыИсключения – диуретики и антикоагулянты• Минимум обследованияМинимум обследования

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

• ИНТУБИРОВАТЬ!ИНТУБИРОВАТЬ!• Хорошая фиксация к операционному столу!Хорошая фиксация к операционному столу!• Анестезия – не страшнее операции!Анестезия – не страшнее операции!• Упреждающая анальгезияУпреждающая анальгезия• Удобны «короткие» препаратыУдобны «короткие» препараты• Клофелин+фентанил? Аденозин?Клофелин+фентанил? Аденозин?• Боль в плече…Боль в плече…

АНЕСТЕЗИЯ

• Газовые эмболииГазовые эмболии• Внеальвеолярный газ (эмфиземы)Внеальвеолярный газ (эмфиземы)• ПневмотораксПневмоторакс• Артериальная гипотензияАртериальная гипотензия• Нарушения ритма сердцаНарушения ритма сердца• Гастроэзофагеальный рефлюксГастроэзофагеальный рефлюкс

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

«Выдерживание «Выдерживание оптимальных целевых оптимальных целевых

параметров параметров вегетативныхвегетативных

функций функций важнееважнее, , чем выбор чем выбор

техникитехники анестезии…» анестезии…»

Robert K. Robert K. Stoelting,Stoelting,

Stephen F. Stephen F. DierdorfDierdorf

ВОПРОСЫ ?...